SOFA by Naiana

Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study.

OBJETIVOS: Analisar o uso do escore Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) na avaliação da incidência e severidade da disfunção de órgãos em pacientes internados em UTIs.

INTRODUÇÃO: Enquanto a mortalidade permanece o mais importante end-point dos ensaios clínicos, morbidade também é importante devido várias razões. (1) Em pacientes de UTI é difícil demonstrar que uma nova intervenção tem significante impacto na mortalidade, enquanto a função individual de um órgão pode ter beneficio. (2) A avaliação de morbidade é importante para análise de custo-efetividade de intervenções terapêuticas. (3) A utilização de escores simples, como o SOFA, facilita a comunicação científica. (4) Pode auxiliar na identificação de diferentes padrões de disfunção de órgãos e aumentar a compreensão sobre o processo de doença.
A avaliação da disfunção de órgãos deve ser baseada em 3 importantes princípios:
A falência de um órgão consiste num continuum de alterações.
O curso de tempo deve ser registrado, como a falência de um órgão é um processo dinâmico, o grau de disfunção pode variar com o tempo. Por isso, a avaliação regular das funções orgânicas é útil para acompanhar o processo de doença.
A descrição da falência de órgãos deve ser baseada em variáveis simples, específicas para o órgão analisado e que possam ser avaliadas em qualquer lugar.
Em dezembro de 1994, um grupo de médicos intensivistas criou o escore Sepsis-Related Organ Failure Assesment. Uma vez que, este escore não era especifico para sepse, ele passou a ser chamado Sequential Organ Failure Assesment. Ele é composto de escores de 6 sistemas orgânicos, graduados de 0-4, de acordo com o grau de disfunção. Um SOFA ≥ 3 para qualquer órgão é o valor para definir falência deste órgão.

MATERIAS E MÉTODOS: Foi realizado um estudo multicêntrico e prospectivo. Foram coletados dados de 1449 pacientes, procedentes de 40 UTIs, de 16 países, na admissão e durante a permanência na UTI. Foram incluídos no estudo pacientes com idade maior que 12 anos, admitidos na UTI em maio de 1995. Os critérios de exclusão foram pacientes que permaneceram menos de 48h na UTI após uma cirurgia não complicada.

RESULTADOS: Participaram do estudo pacientes clínicos e cirúrgicos. A média de idade foi de 55 anos (variando de 12-95 anos). 63% eram do sexo masculino. A média de tempo que os pacientes ficaram na UTI foi de 5 dias. A taxa de mortalidade na UTI foi de 22%, e a taxa de mortalidade hospitalar foi de 26%.
Na admissão, a maioria dos pacientes apresentava um valor reduzido de SOFA para cada sistema de órgãos. O escore total SOFA foi significantemente maior entre os não-sobreviventes.
O risco de morte foi maior quando os seguintes sistemas eram afetados: cardiovascular, neurológico e renal (nesta ordem de importância); p<0,01.
Um subgrupo de 544 pacientes, que permaneceu uma semana na UTI foi avaliado. 44% dos não-sobreviventes elevaram seu SOFA em comparação a 20% dos sobreviventes (p<0,001). 33% dos sobreviventes decresceram seu escore total SOFA comparado com 21% dos não-sobreviventes (p<0,001).
Observou-se que os pacientes infectados tiveram um grau mais severo de disfunção de órgãos, com elevação do SOFA para cada órgão.

DISCUSSÃO: O objetivo primário do SOFA não era predizer mortalidade, no entanto foi observada uma relação entre falência de órgãos e mortalidade, entre morbidade e mortalidade.
Quando dois sistemas orgânicos estavam em falência, a presença de insuficiência respiratória, como um dos dois sistemas afetados, foi associada com menor da taxa de mortalidade, quando comparada a qualquer outra combinação de órgãos em falência.
A disfunção de órgãos é um processo dinâmico, e a simplicidade do escore SOFA facilita sua aplicação, propiciando a repetição destas medidas e cálculo do escore na comunidade científica.
Pacientes infectados mostraram maior grau de disfunção de órgãos para todos sistemas, o que reforça a relação entre sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Apesar das limitações impostas pela simplicidade do SOFA, este escore é útil para várias propostas:
É um escore simples, porém efetivo para descrever disfunção orgânica em pacientes críticos.
Pode ser utilizado para comparar grupos de pacientes em ensaios clínicos e análises epidemiológicas.

Antibioticoterapia na Sepse

Marin Kollef, MD,[1] de St. Louis, Missouri, um dos maiores pesquisadores de antibioticoterapia na sepse, chama atenção para o número crescente de artigos mostrando que, na sepse, os antibióticos devem ser administrados precoce e adequadamente. Muitos estudos documentaram que a mortalidade é aumentada em pacientes septicos quando o antibiótico na primeira escolha foi inadequado [2,3]. Há forte evidência de que a terapia antibiótica deve ser administrada precocemente no curso de sepse, e a demora tão curta quanto 6 horas pode levar a um aumento da mortalidade [4]. Então, devemos prescrever os antibióticos imediatamente quando damos o diagnóstico de sepse e devemos escolher empiricamente baseado no foco suspeito de infecção e padrões de resistência locais.
1. Kollef M. Epidemiology and outcomes of sepsis: 2007 and Beyond. Resistant pathogens causing septic shock. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
2. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med. 2003;115:529-535. Abstract
3. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34:2707-2713. Abstract
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596. Abstract

CPIS- Clinical Pulmonary Infection Score by Daniela

RESOLUTION OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: PROSPECTIVE OF THE CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE AS AN EARLY CLINICAL PREDICTOR OF OUTCOME

Pneumonia associada à ventilação (VAP) é a mais freqüente complicação infecciosa nos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI), o que prolonga o tempo de permanência na unidade e aumenta o risco de morte. Estudos sugerem que muitos fatores estão relacionados à taxa de mortalidade em VAP. O escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) foi descrito originalmente para facilitar o diagnóstico clínico de VAP, por incluir muitos elementos para quantificar sinais de pneumonia.
Há poucos dados sobre o tempo de resolução da VAP e como os aspectos clínicos específicos da pneumonia resolvem-se com o tempo. O presente estudo pretende definir a história natural da resolução da pneumonia, pois há suspeitas de que muitos pacientes têm resolução clínica antes das aproximadamente duas semanas nas quais a pneumonia é tratada. Através de medidas seriadas do CIPS e da avaliação de seus componentes, poderá ser feita a identificação precoce da VAP em pacientes com reposta clínica boa ou ruim e possivelmente essa informação será usada em estudos futuros.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi desenvolvido um estudo de coorte observacional prospectivo na UTI de seis hospitais em Buenos Aires, Argentina. Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos e tempo estimado de ventilação > 72 horas e os de exclusão foram admissão após permanência em outra UTI, pneumonia nosocomial no tempo de admissão, condição definidora de AIDS ou neutropenia (<1000/mm3). O calculo da CPIS foi feito baseado nas variáveis exibidas na tabela 1. Com o escore modificado, tem-se um máximo de 10 pontos.

Tabela 1: versão simplificada do CIPS usada no estudo
Temperatura oC
≥ 36,5 e ≤ 38,4 - 0 pt
≥ 38,5 e ≤ 38,9 - 1pt
≥ 39,0 e ≤ 36,0 - 2 pt
Leucócitos por mm3
≥4.000 e ≤ 11.000 - 0 pt
<> 11.000 - 1 pt
Secreção traqueal
Pouca quantidade - 0 pt
Moderada quantidade - 1 pt
Grande quantidade - 2 pt
Purulenta - + 1 pt
Relação PaO2/FiO2 mmHg
> 240 ou presença de SARA - 0 pt
≤ 240 e ausência de SARA - 2 pt
Radiografia de tórax
Sem infiltrado - 0 pt
Infiltrado ou difuso - 1 pt
Infiltrado localizado - 2 pt
SARA: síndrome da angústia respiratória do adulto

O escore do CIPS foi analisado nos pacientes que desenvolveram VAP em tempos diferentes: 3 dias antes do desenvolvimento da VAP (VAP – 3), no dia da VAP (VAP), e 3 (VAP + 3), 5 (VAP + 5) e 7 dias após VAP (VAP + 7). Os pacientes com valores de CIPS ≥ 6 em VAP + 3 e VAP + 5 foram definidos como potencialmente piores e os que não apresentaram esses valores, como potencialmente melhores. Também foi analisada a mortalidade no dia 28 durante a hospitalização.
O diagnóstico de VAP foi feito em pacientes com critérios clínicos – infiltrado pulmonar novo e persistente – mais dois dos seguintes: temperatura > 38oC ou <> 10.000 ou < 4.000; aspirado traqueal purulento macroscópico. Além disso, foi solicitado que os pacientes tivessem confirmação microbiológica por crescimento ≥ 104 unidades formadoras de colônia/ml de um microorganismo em lavado broncoalveolar (LBA) ou isolado um patógeno potencial na hemocultura e prescrição de antibióticos após diagnóstico clínico. Tratamento antimicrobiano prévio foi definido como tratamento no momento ou uso prévio de antimicrobiano por mais de 24h durante os dez dias antes do diagnóstico de VAP. Definiu-se como terapia antibiótica adequada quando houve a cobertura de todos os patógenos isolados por pelo menos um antimicrobiano administrado no início da VAP, determinado pela sensibilidade do antibiograma.

RESULTADOS

Quatrocentos e vinte e sete pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram admitidos no estudo. Sessenta e três pacientes desenvolveram VAP. A cultura do LBA confirmou o diagnóstico de infecção pulmonar em 60 pacientes e a hemocultura em 13, incluindo os 3 casos nos quais a cultura do LBA foi negativa. A taxa de incidência foi de 14,8 por 100 pacientes em ventilação mecânica. Trinta e dois pacientes foram a óbito até o dia 28.
Todos os 3 pacientes com diagnóstico clínico de VAP e hemocultura positiva apresentaram Acinetobacter sp. resistente ao tratamento antimicrobiano prévio. Em 19 casos, mais de um patógeno foi isolado.
Quarenta e seis pacientes receberam antibióticos antes do desenvolvimento de VAP (19 sobreviventes e 27 não-sobreviventes): 16 por uma prévia infecção do trato respiratório inferior adquirida na comunidade e 30 por uma infecção extrapulmonar. A mortalidade de pacientes com VAP que receberam antibióticos previamente foi de 27 em 46 (58,7%) e naqueles sem antibioticoterapia prévia, 5 em 17 (29,4%). Após o diagnóstico de VAP, todos os pacientes receberam antibiótico; o total de tempo da antibioticoterapia para todos os sobreviventes foi de 14,2 ± 5,6 dias.

Avaliação seriada do CIPS

A análise do CIPS foi realizada em toda a população e em todos os pacientes o escore piorou significativamente do dia VAP – 3 para o dia VAP. A partir deste ponto, houve uma melhora constante nos 7 dias seguintes.
Comparando sobreviventes e não-sobreviventes, os escores CIPS foram similares em ambos os grupos em VAP – 3 e VAP, com diferença no comportamento dos escores a partir de então: nos sobreviventes, houve uma melhora do CIPS, enquanto nos não-sobreviventes o CIPS permaneceu alto e não caiu.
Os componentes do escore CIPS infiltrado pulmonar, secreções e temperatura pioraram até o dia VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes em VAP + 3, VAP + 5 e VAP + 7. Os leucócitos não aumentaram até o dia VAP e não apresentaram nenhuma melhora em VAP + 3 tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes. A relação PaO2/FiO2 melhorou durante o curso da VAP em sobreviventes mas não em não-sobreviventes. Além disso, foi o primeiro dos componentes do escore CIPS (no ponto VAP + 3) que alcançou o valor “normal” (isto é, >250) em sobreviventes (mas não em não-sobreviventes), enquanto os outros componentes permaneceram anormais.

CIPS e a taxa de mortalidade

A taxa de mortalidade foi examinada através da análise do CIPS, nos pontos VAP + 3 e VAP + 5, se ≥ 6 (potencialmente piores) ou não (potencialmente melhores). A taxa de mortalidade dos 32 potencialmente piores foi significativamente maior do que nos 31 potencialmente melhores.

CIPS e adequação da terapia

A resistência aos antimicrobianos prescritos no início da VAP (terapia inadequada) foi mais comum em pacientes infectados com Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus meticilino-resistente. A taxa de mortalidade foi de 69,2% para os pacientes tratados inadequadamente e 46% para os pacientes com antibiótico adequado. Cinco dos pacientes potencialmente piores receberam antibioticoterapia inadequada e todos foram a óbito. Oito dos potencialmente melhores receberam antibioticoterapia inadequada e 4 foram a óbito.
Através da análise da evolução do CIPS no período entre VAP – 3 e VAP + 3, não foi observada melhora do CIPS nos 13 pacientes com terapia inadequada, enquanto ele melhorou nos pacientes com terapia adequada, embora a diferença não seja estatisticamente significante. O estudo também analisou a evolução da relação PaO2/FiO2 comparando sua taxa nos pacientes com terapia adequada naqueles com terapia inadequada. Foi observado que PaO2/FiO2 piorou até o dia do início da VAP, porém subiu significativamente naqueles com terapia adequada mas caiu nos com antibióticos inadequados.

DISCUSSÃO

A resolução da VAP pode ser definida clinicamente através de diversos aspectos, como mudanças na temperatura, esputo purulento, contagem de leucócitos, oxigenação e padrão radiológico. A melhora clínica após o início do uso de antibióticos usualmente não é aparente nas primeiras 72 horas de terapia. A falência da antibioticoterapia inicial devido a patógenos resistentes, tanto no início do tratamento quanto adquirida durante a terapia, é uma das mais importantes causas de falência clínica. O estudo analisou um modelo simplificado do CIPS e seus componentes para identificar a história natural da resolução da VAP e acredita que essa abordagem pode ajudar a definir a falência ou resposta à terapia em um momento precoce.
O CIPS foi originalmente proposto para determinar a probabilidade do diagnóstico de pneumonia. O escore modificado foi uma necessidade prática; essa modificação não foi validada e pode ser vista como uma limitação ao estudo. Entretanto, outros autores também modificaram o CIPS original, sem validação independente, e foram bem sucedidos. No presente estudo, CIPS não foi usado como um instrumento de diagnóstico, mas um marcador clínico do grau de doença em diferentes momentos e a evolução da doença durante a terapia.
O CIPS caiu significativamente tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes até o início da VAP. Após seu desenvolvimento, o escore melhorou nos dias 3 e 5 nos sobreviventes porém não melhorou nos não-sobreviventes. Os componentes do escore temperatura, secreções e infiltrado pulmonar pioraram até o início da VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes, enquanto a contagem de leucócitos não mudou significativamente durante a evolução da VAP. A relação PaO2/FiO2 aumentou após o início da VAP nos sobreviventes nos dias VAP + 3 e VAP + 5 porém piorou nos não-sobreviventes. Além disso, a relação PaO2/FiO2 aumentou além do valor crítico 250 nos sobreviventes e essa melhora aconteceu antes da melhora dos outros componentes do escore. Infiltrado pulmonar, qualidade e quantidade de secreção, febre e leucocitose são marcadores pobres de resposta clínica à terapia, enquanto a relação PaO2/FiO2 é uma medida muito mais segura e rápida da resposta à terapia.
O aumento da contagem de leucócitos não é uma medida segura de resposta à terapia, pois é um achado inespecífico em pacientes cronicamente doentes sob ventilação mecânica, que podem ser acometidos por sepse, choque, síndrome da angústia respiratória aguda e estresse físico ou receber medicamentos como corticosteróides ou b–agonistas.
Estudos clínicos recentes demonstraram que o tratamento inicial de VAP com um antimicrobiano adequado está associado com taxas mais baixas de mortalidade. Terapia antimicrobiana prévia é muito comum em pacientes sob ventilação mecânica e esse é um importante fator em promover infecções com patógenos resistentes a antibióticos. Quando os pacientes têm VAP com patógenos sensíveis à antibioticoterapia (adequada), o resultado é melhor do que com patógenos não sensíveis (terapia inadequada). O impacto da terapia adequada foi dramático na relação PaO2/FiO2, que aumentou entre os dias VAP e VAP + 3 em pacientes que receberam antibióticos adequados e piorou naqueles com antibióticos inadequados.
No estudo, os sobreviventes foram tratados por 15 dias, embora a resposta clínica tenha sido observada logo nos 3 primeiros dias após o desenvolvimento da VAP, um achado sugestivo da possibilidade de duração menor da terapia nesses pacientes. Os dados confirmam que a resistência aos antibióticos prescritos no início da VAP foi mais comum em pacientes com resistência a múltiplos patógenos. Esses organismos estão associados a altas taxas de falência terapêutica, recaída ou óbito e pode ser necessária terapia prolongada.

CONCLUSÕES

O estudo produziu uma avaliação prospectiva da história natural da resolução da VAP. A evolução do CIPS (piora ou melhora) está correlacionada à taxa de mortalidade, fazendo da sua medida seriada uma importante variável para avaliação durante a terapia. A adequação da antibioticoterapia foi um preditor de mudança em uma das variáveis do CIPS, a relação PaO2/FiO2, na qual os valores aumentaram rapidamente em pacientes com terapia adequada. A relação PaO2/FiO2 foi o melhor dos componentes do CIPS que se correlacionou com a resposta clínica, enquanto mudanças nos outros componentes não ajudaram. Acredita-se que os dados definam a história natural da VAP, identificando aqueles com bons resultados logo nos 3 primeiros dias após o início da VAP, e eles podem ajudar a definir estratégias para encurtar a duração da terapia.

Vasopressores

As diretrizes da SSC originais não ditam terapia de vasopressor específica, mas focalizam mais na terapia adequada e imediata. Para pacientes que não respondem a ressuscitação fluida, deveriam ser administrados vasopressores intravenosos para manter perfusão tecidual, com a meta geral de alcançar uma PAM = 65 mm Hg. Norepinefrina foi considerado uma escolha de primeira linha porque é um vasoconstrictor mais potente que fenilefrina e por causa do risco aumentado para arritmias com dopamina, risco aumentado para isquemia miocárdica e esplâncnica com epinefrina, e dados insuficientes com o uso de vasopressina (AVP). Dopamina especificamente, não é recomendado para preservação de função renal, com base na falta de dados de eficácia que mostrem este resultado (1). O estudo de Vasopressina no Choque Séptico (VASST) foi completado recentemente (2). O VASST analisou 779 pacientes em choque séptico requerendo vasopressores durante pelo menos 6 horas e tendo pelo menos uma disfunção orgânica nas primeiras 24 horas . O paciente foi randomizado para receber AVP ou norepinefrina (o NE). Globalmente não haouve nenhuma diferença na sobrevida em 28 dias entre grupos (35.4% vs 39.3%, P = .27). Porém, após estratificados de acordo com severidade de hipotensão (requerendo> 15 mcg/min ou <15 mcg/min de NE a admissão), os pacientes em uso de baixa dose de noradrenalina tinham melhor sobrevida com AVP (26.5% vs 35.7%, P = .05). Este resultado persistiu aos 90 dias, com mortalidade de 35.8% vs 46.1%, P = .04). Não havia nenhuma diferença na PAM, apesar da adição de AVP à NE ter resultado de maneira previsível em uma redução em dose de NE. Isquemia digital era um pouco mais comum no grupo de AVP (P = .06), enquanto parada cardíaca foi ligeiramente mais comum no grupo de NE (P = .11). Outro estudo europeu (3) foi recentemente completado comparando a NE com epinefrina para suporte hemodinânico em 330 pacientes com choque séptico. O endpoint do estudo era taxa de mortalidade em 28 dias. Não houve nenhuma diferença na taxa de mortalidade, pressão sanguínea, tempo para estabilidade hemodinâmica, duração de terapia com vasopressor ou tempo para resolução de deficiência orgânica. A ocorrência de eventos adversos foi semelhante (ie, cardíaco e neurológico) com ambas as drogas.

Referências:

1. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000;356:2139-2143. Abstract
2. Russell J. Hemodynamic support of sepsis. Vasopressin versus norepinephrine for septic shock. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
3. Annane D. Update on clinical trials in severe sepsis. Epinephrine versus norepinephrine for septic shock. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.

DEPOIMENTO DE ÍCARO

"Falando em sepse e em choque séptico, vou aproveitar pra relatar uma experiência (ñ muito boa) que tive recentemente em um hospital de Salvador. Foi no sábado retrasado.. Entrei numa das enfermarias só pra ver se tinha um caso interessante pra estudar e me deparo com um homem de cerca de 35 anos com leptospirose na forma severa (D. de Weil), com icterícia IV/IV e IRA. Paciente em sepse severa mesmo: tinha taquicardia, taquipnéia, febre, rebaixamento do sensório, leucocitose às custas de PMN, disfunção hepática e renal, pH normal (acidose metabólica + compensação respiratória), BE cerca de -10, TA 110/80. Ñ tinha vaga na UTI. Fizeram para ele diálise peritoneal, SF 0,9% correndo muito vagarosamente e cateter de O2 nasal. Nada de ressuscitação volêmica, melhora do padrão ventilatório, acesso venoso central e outras coisas do SSC. Discuti sobre isso com os médicos q o assistiam, mas foi em vão.. E assim foi se passando o dia, lembro que chegaram a fazer lasix e vit K pra ele depois.. Como a cada 2, 3 horas eu ia lá acompanhar a sua evolução, além de colher HGA e medir a TA, ele já estava percebendo que eu estava ali pra ajudá-lo, de modo que ao fim do meu plantão, isso eu nunca vou esquecer, ele me perguntou: é vc quem vai ficar aqui de noite? Eu disse: não, mas outras pessoas vão vir pra cuidar de vc, certo?.. Neste sábado agora, quando cheguei ao plantão, perguntei sobre ele, e fui informado de ele falecera naquela noite às 04h.."