Critical status of blood component therapy in surgical critical care
Lena M. Napolitano (Current Opnion in Critical Care 2004, 10: 311-317)
Introdução
Dados emergentes na última década têm documentado que o uso da hemotransfusão para o tratamento da anemia em pacientes estáveis hemodinamicamente na UTI não foi associado com melhores resultados. O estudo TRICC (1999) randomizou 838 pacientes para estratégia restritiva de transfusão (somente quando Hb<7,0g/dL, visando mantê-la entre 7 e 9) ou liberal (quando Hb<10,0g/dL, visando manté-la entre 10 e 12). Constatou-se que a taxa de mortalidade foi significantemente menor no grupo com a estratégia restritiva entre os com menor morbidade, APACHE II <20 e idade <55 anos. A taxa de mortalidade durante a hospitalização também foi menor (P=0,05). Uma possível exceção à hemoterapia restritiva incluiria os pacientes com IAM e angina instável.
Outro largo, multicêntrico, observacional e prospectivo estudo (n=3534 em 146 UTIs) (2002) constatou maior taxa de mortalidade entre os transfundindos, comparando-se grupos com graus de disfunção orgânica semelhantes, bem como evidenciou associações entre transfusões e diminuição da função orgânica e entre transfusões e mortalidade.
Outro estudo relevante também associou a uso indiscriminado da hemotransfusão em pacientes críticos com desfechos clínicos adversos.
Transfusão sangüínea em pacientes críticos
O estudo CRIT (2004) apontou a quantidade de bolsas de hemácias transfundidas como preditor independente de piores resultados clínicos – maior tempo de permanência na UTI e de hospitalização e aumento na mortalidade.
Além disso, este estudo documentou que, mesmo após as recomendações do estudo TRICC a respeito dos benefícios da estratégia restritiva de transfusão, pouco se tem mudado quanto à conduta terapêutica dos pacientes anêmicos nas UTIs!
Hemoterapia na sepse
Um estudo recente, randomizado e prospectivo envolvendo 15 pacientes sépticos documentou que o aumento da hemoglobina a partir da transfusão de hemácias estocadas não melhorou a utilização de oxigenio a nível global nem regional. Além disso, a transfusão de hemácias foi associada com redução da ejeção do ventrículo direito por aumentar a resistência vascular pulmonar. Este efeito pode ser relacionado, em parte, com concentrações de hemoglobina livre no sangue estocado. A hemoglobina livre, após a transfusão, destrói rapidamente o oxido nítrico (avidez 1000 vezes pela hemoglobina que pelo hematócrito) por oxidação a meta-hemoglobina e nitrato. A redução da biodisponibilidade do óxido nítrico promove vasoconstrição regional e sistêmica, acarretando subseqüente disfunção orgânica. A falta de eficácia da transfusão de concentrado de hemácias nos doentes críticos tem relação com inúmeros fatores, como tempo de estocagem do hemoderivado, aumento da aderência endotelial das células vermelhas estocadas, ligação do óxido nítrico à hemoglobina livre, leucócitos do doador, resposta inflamatória do hospedeiro e redução da deformabilidade das hemácias transfundidas.
Os guidelines do SSC orientam quanto à terapia restritiva, tomando como base o estudo TRICC, na ausência de DAC significante ou hemorragia aguda. (Sugiro uma olhada na Tabela 2).
Etiologia da anemia adquirida na UTI
A fisiopatologia da anemia adquirida na UTI agrega inúmeros fatores, como redução da eritopoetina (EPO) endógena relacionada à inflamação, diminuição da disponibilidade de ferro, sangramento oculto gastrointestinal ou terapia de reposição renal, perdas por flebotomia, trauma, procedimento invasivos ou cirurgias.
Um estudo recente em modelos animais constatou piora da função da medula óssea após o choque, resultado de alteração na diferenciação medular e aumento da apoptose, o que pode comprometer a hematopoese, contribuíndo para a anemia.
Riscos da hemotransfusão
As taxas de transmissão de vírus tem reduzido substancialmente, de modo que os riscos são mínimos, tornando a hemotransfusão muito segura. Riscos: HIV (1:1900000), HBV (1:1600000) e HCV (1:220000). Apesar disso, outros riscos associados à hemotransfusão têm aumentado aparentemente, como a injúria aguda pulmonar (1:8000). Contaminação bacteriana dos concentrados de plaquetas ocorre em até 1:1000.
O estudo CRIT documentou que o aumento na quantidade de hemoderivados recebidos relacionou-se com aumento total de complicações, bem como do risco de desenvolvê-las. A hemoglobina inicial se associou com o número de unidades transfundidas, porém não se mostrou um preditor independente do tempo de hospitalização e da mortalidade.
Uma meta-análise recente (n=13152) documentou a associação entre transfusão sanguínea e infeccão bacteriana pós-operatória (P=0,05). No subgrupo de pacientes com trauma este índice também foi significativo (P=0,05). Deste modo, este estudo fornece outros importantes indicativos para a prevenção da hemotransfusão nos pacientes críticos e nos traumatizados.
O estudo CRIT apontou também que a hemotransfusão é um fator de risco independente para VAP, sobretudo a VAP de início tardio, e demonstrou uma relação positiva dose-resposta.
A transfusão sanguínea foi um forte preditor independente de mortalidade (P<0,001) após o controle da severidade do choque, a partir dos seguintes índices (BE, lactato sérico, índice de choque e anemia).
A incidência de leucocitose pós-transfusional foi maior em pacientes não-sépticos que nos sépticos (P<0,001). A transfusão de bolsas de hemácias não-filtradas pode causar freqüentemente uma leucocitose transitória em pacientes críticos não-sépticos. Acredita-se que a IL-8 acumulada nas bolsas estocadas tenham uma função nesse fenômeno.
Hemotransfusão e segurança do paciente
Desde o processo de captação até o momento da transfusão, o risco do potencial erro humano existe, gerando a subseqüente transfusão do componente inapropriado. Houve um aumento na reportagem destes erros em 36%, conforme a reportagem anual do SHOT, o que a mesma atribui ao aumento da iniciativa de reportar o erro. Novas tecnologias têm emergido para melhorar a performance das hemotransfusões e reduzir os índices de erro humano.
Injúria aguda pulmonar relacionada à hemotransfusão
É uma complicação potencialmente ameaçadora, e se manifesta por dispnéia, taquipnéia, febre e hipotensão, e pode resultar em hipoxemia severa, requerendo ventilação mecânica, e pode evoluir para SARA. Estima-se que ocorra em 0,04 a 0,16% dos pacientes transfundidos. Representa a 3ª causa de mortalidade associada com a transfusão. Os fatores etiológicos e fisiopatólogicos permanecem desconhecidos.
Estratégias para prevenir a hemotransfusão nos doentes críticos
A flebotomia diária remove cerca de 40 a 70ml/dia. Algumas estratégias para reduzir essa perda sanguínea tem sido o uso de dispositivos de conservação do sangue, uso de tubos de amostra pediátricos ou de menor volume e a redução dos testes laboratoriais dispensáveis. Apesar da eficácia documentada, estas estratégias não são adotadas.
Dois estudos randomizados e prospectivos investigaram o uso de EPO recombinante humana (rHuEpo) no tratamento da anemia em doentes críticos, visando reduzir as taxas de hemotransfusão. O 1º estudo (n=160) constatou redução das hemotransfusões em quase 50% no grupo tratado com rHuEpo comparado ao grupo placebo. Já o outro estudo (n=1302) revelou redução em 10% do número de pacientes que necessitou de hemoderivados e de 20% no total de unidades transfundidas. O 3º estudo prospectivo e randomizado está em andamento e os resultados servirão de base para a aprovação pela FDA quanto ao uso da rHuEpo nos doentes críticos.
Conclusão
A anemia é comum na UTI, e os doentes críticos têm altas taxas de hemotransfusão. O sangue e os hemoderivados são recursos escassos. Pacientes críticos que estão estáveis hemodinamicamente podem tolerar Hb de 7g/dL. Esforços para reduzir a transfusão sangüínea requerem medidas multidisciplinares, as quais incluem a adoção de protocolos de transfusão e estratégias preventivas para reduzir a perda sangüínea na UTI.
sábado, 4 de agosto de 2007
segunda-feira, 23 de julho de 2007
Resistência antimicrobiana entre organismos gram-positivos na unidade de terapia intensiva
Antimicrobial resistance among gram-positive organisms in the intensive care unit
Nina M. Clark,a Ellie Hershberger,b Marcus J. Zervosc and Joseph P. Lynch IIId
Introdução
As taxas de resistência antimicrobiana nos hospitais dos EUA têm aumentado ao longo do tempo. Os pacientes mais afetados por este crescimento da resistência têm sido aqueles da unidade de terapia intensiva. 60% das infecções hospitalares que ocorrem anualmente nos EUA são causadas por patógenos resistentes e estas infecções estão associadas ao aumento da morbidade, mortalidade e custos com a saúde. Este artigo examinou a epidemiologia de patógenos gram-positivos da UTI, assim como os padrões de resistência entre esses organismos nos EUA e globalmente. Considerou também os mecanismos e impacto da resistência aos antibióticos entre Staphylococcus aureus, enterococos e staphylococos coagulase-negativo na UTI e revisou os agentes antimicrobianos usados para seus tratamentos. Finalmente, discutiram formas de preservar a eficácia dos antibióticos disponíveis para uso contra gram-positivos.
Resistência antimicrobiana entre organismos gram positivos
Bactérias gram-positivas como staphylococos e enterococos estão entre os patógenos mais comuns na UTI. Esses organismos estão desenvolvendo níveis crescentes de resistência a agentes que tradicionalmente têm sido usados para seu tratamento. Uma recente revisão do Programa UTI SENTRY mostrou que, na América do Norte, S.aureus, o mais comum patógeno da UTI, desenvolveu uma diminuição progressiva na suscetibilidade a oxacilina ao longo do tempo, de 77,6% em 1997 para apenas 61,3% em 2001. Decréscimo similar foi demonstrado para Enterococcus faecium com a vancomicina (59,9% para 50%).
Os fatores responsáveis por essas mudanças na resistência antimicrobiana não estão completamente definidos, porém exposição a antibióticos tem sido identificada como um fator de risco independente para a colonização ou infecção por organismos gram-positivos ou gram-negativos resistentes. O uso de agentes como cefalosporina e terceira geração, vancomicina, imipenem e fluoquinolonas intravenosas está maior entre pacientes da UTI do que entre pacientes fora da UTI. Esse uso aumentado tem mostrado ser fator de risco para infecção por organismos resistentes. A grande maioria dos pacientes com pneumonia associada ao ventilador por S.aureus recebe antibiótico antes mesmo da instalação da pneumonia. Foi demonstrado que a taxa de uso de antibiótico prévio em pacientes com pneumonia por MRSA é maior do que naqueles pacientes com pneumonia por MSSA.
Outros fatores importantes na seleção de resistência em pacientes da UTI incluem maior severidade de doença e imunocomprometimento dos pacientes, maior uso de cateter intravascular e urinário e controle inadequado de infecção. O conhecimento da resistência antimicrobiana na UTI é muito importante para o início do tratamento empírico apropriado e para a criação de estratégias para o decréscimo da disseminação de organismos resistentes.
Resistência entre cocos gram-positivos específicos
A transmissão de plasmídeos resistentes de enterococos para S. aureus resulta na resistência destes patógenos à vancomicina.
Enterococos
Enterococos são importante causa de infecção associada a cateteres e bacteremia em pacientes da UTI. Durante a década de 90, enterococos tornaram-se a segunda causa de infecção nosocomial do trato urinário e a terceira causa de infecção da corrente sanguínea entre pacientes hospitalizados nos EUA, sendo o Enterococcus faecium e E. faecalis as espécies predominantes.
Resistência a antimicrobiano entre enterococos tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas e isto resulta em maior morbidade, mortalidade e custos. Enterococos são intrisecamente resistentes a muitos agentes antimicrobianos, incluindo cefalosporinas, penicilinas penicilinase-resistente, trimetoprim, clindamicina, fluorquinolonas e aminoglicosídeos de baixa dose. Resistência adquirida a múltiplas classes de antibióticos emergiu, incluindo a resistência a betalactâmicos e aminoglicosídeos em altas doses, glicopeptídeos (vancomicina e teicoplamina), macrolídeos, tetraciclina e outros antimicrobianos. Dados do NNIS mostraram um crescimento de enterococos vancomicina-resistentes (VRE) (0,3% para 7,9%) em hospitais dos EUA de 1989 a 1993. Em 2002, 37,5% dos enterococos isolados eram resistentes a vancomicina.
A mortalidade atribuída a VRE é alta (30-40%). Resistência a vancomicina representa um marcador de doença grave. A demora no uso de antimicrobiano efetivo é um preditor independente de mortalidade em pacientes com infecção por VRE. Reconhecimento e terapia com antimicrobiano apropriado precoces são cruciais.
Epidemiologia e fatores de risco para enterococos vancomicina-resistentes
Os fatores de risco responsáveis pela colonização e infecção por VRE estão bem definidos. Os mais importantes fatores de risco independentes para colonização por VRE incluem exposição prévia a antibióticos (particularmente a vancomicina, cefalosporinas ou agentes contra anaeróbios), nutrição enteral, contato com pacientes com VRE ou fontes de contaminação ambiental ou equipamentos, permanência prolongada em hospitais. Fatores do hospedeiro incluindo co-morbidades e presença de condições médicas graves (ex. imunossupressão, malignidade, falência renal crônica e falência hepática) são importantes condições predisponentes.
Mecanismos de resistência entre enterococos
Resistência a beta-lactâmicos entre enterococos ocorre via mutações em proteínas penicilina-ligadoras, produção de beta-lactamase ou uma combinação de mecanismos. Resistência de alto nível a aminoglicosídeos, tipicamente mediada por enzimas modificadoras de aminoglicosídeos, tem sido detectada em 25 a 50% dos enterococos isolados. Resistência a vancomicina é mediada por elementos genéticos móveis (transposons) e alterações em componentes da parede da célula resultam em afinidade diminuída a vancomicina. Seis fenótipos resistentes têm sido descritos (de vanA a vanF). A disseminação de resistência a glicopeptídeos entre enterococos tem ocorrido de forma rápida. Um clone epidêmico de VRE foi responsável pela epidemia de VRE em três continentes. VRE multirresistente limita as opções terapêuticas. Felizmente, duas novas classes de antibióticos com atividade contra VRE têm sido recentemente desenvolvidas.
Quinupristin/dalfopristin
Quinupristin/dalfopristin (Q/D), uma combinação parenteral de duas streptograminas, foi aprovada nos EUA para tratamento de VRE em 1999. Q/D age contra E.faecium, mas não contra E.faecalis. Pacientes infectados com E.faecalis mostraram boa resposta a linezolida, com taxa de sucesso em 75 a 82% dos casos. Embora Linezolida seja bacteriostático, existem relatos de sucesso de tratamento em infecções como osteomielite, endocardite e meningite. Existem raros relatos de resistência a linezolida em E.faecalis e E.faecium. Fatores associados à resistência incluem tratamento prolongado (mais de 4 semanas) com linezolida para bacteremia por E.faecium, presença de abscessos, cateteres, próteses ou endocardite. Resistência cruzada entre linezolida e outras classes de drogas não foram descritas. Opções de tratamento para VRE resistente a linezolida são limitadas. Outros agentes que estão sendo estudados são: daptomicina, glicilciclina, quetolídeos, ramoplanina e oritavancina. Modernas terapias como vacinas ou terapia genética serão opções no futuro.
Staphylococcus aureus
S.aureus é a principal causa de infecção bacteriana no mundo. Correspondem a 22% das bacteremias, 23% das pneumonias e 39% das infecções de pele e tecidos moles. Na Europa, quase 50% das infecções nosocomiais são atribuídas aos staphylococos. O uso indiscriminado de cateteres intravasculares é o maior fator de risco para bacteremia por S.aureus, sendo os fatores de risco para pneumonia por esta bactéria neurocirurgia, TCE, corticosteróides, HIV, queimaduras, diabetes mellitus e tempo prolongado em UTI.
Resistência antimicrobiana tem crescido dramaticamente entre S.aureus. Mais de 95% dos staphylococos produzem beta-lactamase e são resistentes a penicilina. Penicilinas antistaphylocócicas ou cefazolina são agentes preferidos para o tratamento de infecções causadas por MSSA. Resistência a meticilina é conferida pelo gene mecA, o qual é carreado em um transposon e integra o cromossomo.
Muitas cepas de MRSA têm resistência cruzada a múltiplas classes de antibiótico (tetraciclina, macrolídeos, sulfonamidas, aminoglicosídeos etc.). Vancomicina é a droga de escolha para MRSA, entretanto resistência a glicopeptídeos tem sido descrita. A disseminação rápida de MRSA ocorre via disseminação clonal. Resistência a vancomicina tem sido demonstrada nos EUA, Europa e Japão.
Significância clínica de S. aureus meticilina-resistente
S.aureus meticilina-resistente é um importante patógeno nosocomial e está associado ao aumento na taxa de mortalidade, maior permanência no hospital, mais hospitalizações e maiores custos. Alguns estudos mostraram maior mortalidade nas infecções por MRSA comparada a MSSA. Embora vancomicina seja a droga de escolha nas infecções por MRSA, esta droga tem atividade bactericida mais lenta e resultado de tratamento inferior para MSSA quando comparada à penicilina antiestafilocócica.
Fatores de risco para MRSA
Fatores de risco associados à colonização e infecção por MRSA incluem hospitalização prévia, estadia em UTI, presença de cateteres, antibioticoterapia prévia ou prolongada, doenças crônicas, ferida cirúrgica, exposição a pacientes colonizados ou infectados por MRSA e idade avançada. Carreadores nasofaríngeos de MRSA podem persistir por meses ou mesmo anos e constitui-se em importante fator de risco para infecções subseqüentes com este organismo.
Infecção por S. aureus meticilina-resistente adquirida na comunidade
Alguns casos de MRSA adquirida na comunidade (CA-MRSA) ocorrem em pacientes com conhecidos fatores de risco (ex. injeção para drogas de abuso, HIV, doenças crônicas graves, hospitalização ou uso de antimicrobiano prévio, entre outros). Entretanto, mais recentemente, foram descritas infecção por CA-MRSA em crianças e adultos previamente hígidos sem fator de risco aparente. CA-MRSA produzem altos níveis de fatores de virulência que causam síndrome de choque tóxico não-menstrual ou infecção necrotizante. Infecção por CA-MRSA ainda é rara no mundo, mas disseminação epidêmica tem sido documentada.
Susceptibilidade intermediária a glicopeptídeos
Cepas com susceptibilidade intermediária a glicopeptídeos têm sido descritas. O Comitê Nacional de Padronizações Laboratoriais e Clínicas definiu que: CIM menor ou igual a 4 µg/mL, susceptível a vancomicina; 8 a 16 µg/mL, intermediária; e maior ou igual a 32 µg/mL, resistente a vancomicina. Pacientes com susceptibilidade intermediária ou resistentes a vancomicina tiveram exposição prévia a vancomicina por período prolongado. Atualmente, S.aureus resistentes a vancomicina são raros nos EUA e no mundo. O mecanismo de resistência provavelmente envolve alterações na parede celular da bactéria.
Todas as cepas com susceptibilidade intermediária a vancomicina (VISA) eram também MRSA. Curiosamente, a maioria das cepas permaneceu susceptível a teicoplanina, trimetoprim/sulfametoxazol, tetraciclina, linozolida e Q/D. Fatores de risco independentes para VISA incluem uso prévio de vancomicina e infecção prévia por MRSA nos últimos 2 ou 3 meses antes da infecção presente.
A transferência conjugada do gene vanA de enterococos para S. aureus foi demonstrada em 1992. Foram isoladas cepas de VRSA e VRE em úlcera crônica no pé de um paciente em 2002
Guidelines para prevenção e controle da resistência staphylocócica
Em 1997, guidelines foram criados para a prevenção e controle de VISA e VRSA. Esses guidelines orientam isolamento rigoroso de pacientes com VISA/VRSA, precauções de contato por profissionais de saúde e implementação de programas de vigilância, rápido controle e notificação aos departamentos de saúde. Considerando as limitações nas opções de tratamento, a disseminação de VRSA nos centros de saúde seria desastrosa.
Tratamento de VISA e VRSA
Ambos Q/D e linezolida são ativos contra MRSA e VRSA, embora tenha sido descrita resistência a ambos os agentes. Outros agentes antimicrobianos que devem ser ativos contra MRSA ou VRSA incluem minociclina, sulfametoxazol/trimetoprim e cloranfenicol. Após a introdução da linezolida, cepas resistentes a este agente têm sido relatadas, principalmente naqueles pacientes com passado de uso de linezolida por longo período.
Sthaphylococos coagulase-negativos (CNS)
Sthaphylococos coagulase-negativos (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hemolitycus, dentre outros) estão entre as principais causas de infecção nosocomial associada a cateter, bacteremias e infecções de pele e tecidos moles na UTI. Nos EUA, CNS é responsável por 36% das bacteremias em UTI. S. epidermidis é a espécie mais prevalente dentre os CNS e tem a habilidade de aderir a dispositivos implantados, que pode culminar com uma infecção sistêmica. Pacientes com cateter venoso central, shunts neurocirúrgicos, próteses cardíacas e articulares estão sob grade risco de infecção por CNS.
A resistência a meticilina em CNS é mediada pelo mesmo gene mecA encontrado em MRSA. Dados do NNIS citaram resistência a meticilina em mais de 75% dos CNS em UTIs nos EUA. Vancomicina é a droga de escolha para infecções por estas cepas, porém o uso criterioso é crucial. Alarmantemente, algumas cepas de S. epidermidis e S. hemolyticus adquiriram tolerância ou alto nível de resistência a vancomicina e teicoplanina. Infecção por organismo tolerante pode resultar em uma resposta subótima ou mesmo falência clínica. Adicionalmente, a vancomicina perdeu a efetividade contra S. epidermidis e para infecções associadas a cateter, apenas a vancomicina não é capaz de erradicar os germes. É necessária a remoção do cateter infectado.
Prevenção da resistência
Existe uma variedade de recomendações para conter a disseminação da resistência a antimicrobianos. Em geral, essas recomendações incluem o controle do uso de antibióticos, fazer escolhas de antibióticos mais apropriados e instituir medidas de controle de infecção para minimizar infecção cruzada.
Mudanças específicas nas práticas de prescrição que limitam o uso de vancomicina nas UTIs foram associadas à diminuição significante na prevalência de VRE, já que mais de 25% do uso definitivo de vancomicina mostrou-se inapropriado. Entretanto, a restrição do uso de antibióticos não foi uniformemente associada ao sucesso na limitação da resistência.
O uso rotacional ou cíclico de antimicrobiano como uma maneira de limitar a resistência antimicrobiana está em estudo.
Enterococos podem ser transmitidos horizontalmente de pessoa a pessoa, através das mãos dos profissionais de saúde, ou indiretamente através de superfícies ou instrumentos. Precauções de controle de infecções recomendadas incluem o uso de luvas e gorros no contato com pacientes e equipamentos exclusivos. Pacientes devem ser mantidos em isolamento já que a colonização por VRE tipicamente permanece por longos períodos. Em locais com VRE endêmico, medidas de controle de infecção, incluindo culturas de controle e isolamento de pacientes infectados, podem reduzir ou eliminar a transmissão de VRE nas unidades de saúde.
Screening de colonização na UTI e isolamento de pacientes colonizados podem também ser práticas benéficas para limitar a disseminação de MRSA. O screening pode ser feito usando culturas de swab nasal e cutâneo, nas primeiras 24 horas da admissão.
O conhecimento dos padrões de resistência na UTI é essencial para uma terapia empírica apropriada.
Conclusão
Organismos gram-positivos como S. aureus, enterococos e CNS são patógenos prevalentes em UTI e são causas significantes de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados. Esses, assim como outros micróbios, estão exibindo níveis aumentados de resistência a agentes antimicrobianos disponíveis. Limitar a disseminação de bactérias, como MRSA e VRE, é uma prioridade que deve ser alcançada através da combinação do uso criterioso de antibióticos, controle de infecção rigoroso e vigilância. É esperado que novas terapias com atividade aumentada contra esses organismos estejam disponíveis no futuro próximo.
Nina M. Clark,a Ellie Hershberger,b Marcus J. Zervosc and Joseph P. Lynch IIId
Introdução
As taxas de resistência antimicrobiana nos hospitais dos EUA têm aumentado ao longo do tempo. Os pacientes mais afetados por este crescimento da resistência têm sido aqueles da unidade de terapia intensiva. 60% das infecções hospitalares que ocorrem anualmente nos EUA são causadas por patógenos resistentes e estas infecções estão associadas ao aumento da morbidade, mortalidade e custos com a saúde. Este artigo examinou a epidemiologia de patógenos gram-positivos da UTI, assim como os padrões de resistência entre esses organismos nos EUA e globalmente. Considerou também os mecanismos e impacto da resistência aos antibióticos entre Staphylococcus aureus, enterococos e staphylococos coagulase-negativo na UTI e revisou os agentes antimicrobianos usados para seus tratamentos. Finalmente, discutiram formas de preservar a eficácia dos antibióticos disponíveis para uso contra gram-positivos.
Resistência antimicrobiana entre organismos gram positivos
Bactérias gram-positivas como staphylococos e enterococos estão entre os patógenos mais comuns na UTI. Esses organismos estão desenvolvendo níveis crescentes de resistência a agentes que tradicionalmente têm sido usados para seu tratamento. Uma recente revisão do Programa UTI SENTRY mostrou que, na América do Norte, S.aureus, o mais comum patógeno da UTI, desenvolveu uma diminuição progressiva na suscetibilidade a oxacilina ao longo do tempo, de 77,6% em 1997 para apenas 61,3% em 2001. Decréscimo similar foi demonstrado para Enterococcus faecium com a vancomicina (59,9% para 50%).
Os fatores responsáveis por essas mudanças na resistência antimicrobiana não estão completamente definidos, porém exposição a antibióticos tem sido identificada como um fator de risco independente para a colonização ou infecção por organismos gram-positivos ou gram-negativos resistentes. O uso de agentes como cefalosporina e terceira geração, vancomicina, imipenem e fluoquinolonas intravenosas está maior entre pacientes da UTI do que entre pacientes fora da UTI. Esse uso aumentado tem mostrado ser fator de risco para infecção por organismos resistentes. A grande maioria dos pacientes com pneumonia associada ao ventilador por S.aureus recebe antibiótico antes mesmo da instalação da pneumonia. Foi demonstrado que a taxa de uso de antibiótico prévio em pacientes com pneumonia por MRSA é maior do que naqueles pacientes com pneumonia por MSSA.
Outros fatores importantes na seleção de resistência em pacientes da UTI incluem maior severidade de doença e imunocomprometimento dos pacientes, maior uso de cateter intravascular e urinário e controle inadequado de infecção. O conhecimento da resistência antimicrobiana na UTI é muito importante para o início do tratamento empírico apropriado e para a criação de estratégias para o decréscimo da disseminação de organismos resistentes.
Resistência entre cocos gram-positivos específicos
A transmissão de plasmídeos resistentes de enterococos para S. aureus resulta na resistência destes patógenos à vancomicina.
Enterococos
Enterococos são importante causa de infecção associada a cateteres e bacteremia em pacientes da UTI. Durante a década de 90, enterococos tornaram-se a segunda causa de infecção nosocomial do trato urinário e a terceira causa de infecção da corrente sanguínea entre pacientes hospitalizados nos EUA, sendo o Enterococcus faecium e E. faecalis as espécies predominantes.
Resistência a antimicrobiano entre enterococos tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas e isto resulta em maior morbidade, mortalidade e custos. Enterococos são intrisecamente resistentes a muitos agentes antimicrobianos, incluindo cefalosporinas, penicilinas penicilinase-resistente, trimetoprim, clindamicina, fluorquinolonas e aminoglicosídeos de baixa dose. Resistência adquirida a múltiplas classes de antibióticos emergiu, incluindo a resistência a betalactâmicos e aminoglicosídeos em altas doses, glicopeptídeos (vancomicina e teicoplamina), macrolídeos, tetraciclina e outros antimicrobianos. Dados do NNIS mostraram um crescimento de enterococos vancomicina-resistentes (VRE) (0,3% para 7,9%) em hospitais dos EUA de 1989 a 1993. Em 2002, 37,5% dos enterococos isolados eram resistentes a vancomicina.
A mortalidade atribuída a VRE é alta (30-40%). Resistência a vancomicina representa um marcador de doença grave. A demora no uso de antimicrobiano efetivo é um preditor independente de mortalidade em pacientes com infecção por VRE. Reconhecimento e terapia com antimicrobiano apropriado precoces são cruciais.
Epidemiologia e fatores de risco para enterococos vancomicina-resistentes
Os fatores de risco responsáveis pela colonização e infecção por VRE estão bem definidos. Os mais importantes fatores de risco independentes para colonização por VRE incluem exposição prévia a antibióticos (particularmente a vancomicina, cefalosporinas ou agentes contra anaeróbios), nutrição enteral, contato com pacientes com VRE ou fontes de contaminação ambiental ou equipamentos, permanência prolongada em hospitais. Fatores do hospedeiro incluindo co-morbidades e presença de condições médicas graves (ex. imunossupressão, malignidade, falência renal crônica e falência hepática) são importantes condições predisponentes.
Mecanismos de resistência entre enterococos
Resistência a beta-lactâmicos entre enterococos ocorre via mutações em proteínas penicilina-ligadoras, produção de beta-lactamase ou uma combinação de mecanismos. Resistência de alto nível a aminoglicosídeos, tipicamente mediada por enzimas modificadoras de aminoglicosídeos, tem sido detectada em 25 a 50% dos enterococos isolados. Resistência a vancomicina é mediada por elementos genéticos móveis (transposons) e alterações em componentes da parede da célula resultam em afinidade diminuída a vancomicina. Seis fenótipos resistentes têm sido descritos (de vanA a vanF). A disseminação de resistência a glicopeptídeos entre enterococos tem ocorrido de forma rápida. Um clone epidêmico de VRE foi responsável pela epidemia de VRE em três continentes. VRE multirresistente limita as opções terapêuticas. Felizmente, duas novas classes de antibióticos com atividade contra VRE têm sido recentemente desenvolvidas.
Quinupristin/dalfopristin
Quinupristin/dalfopristin (Q/D), uma combinação parenteral de duas streptograminas, foi aprovada nos EUA para tratamento de VRE em 1999. Q/D age contra E.faecium, mas não contra E.faecalis. Pacientes infectados com E.faecalis mostraram boa resposta a linezolida, com taxa de sucesso em 75 a 82% dos casos. Embora Linezolida seja bacteriostático, existem relatos de sucesso de tratamento em infecções como osteomielite, endocardite e meningite. Existem raros relatos de resistência a linezolida em E.faecalis e E.faecium. Fatores associados à resistência incluem tratamento prolongado (mais de 4 semanas) com linezolida para bacteremia por E.faecium, presença de abscessos, cateteres, próteses ou endocardite. Resistência cruzada entre linezolida e outras classes de drogas não foram descritas. Opções de tratamento para VRE resistente a linezolida são limitadas. Outros agentes que estão sendo estudados são: daptomicina, glicilciclina, quetolídeos, ramoplanina e oritavancina. Modernas terapias como vacinas ou terapia genética serão opções no futuro.
Staphylococcus aureus
S.aureus é a principal causa de infecção bacteriana no mundo. Correspondem a 22% das bacteremias, 23% das pneumonias e 39% das infecções de pele e tecidos moles. Na Europa, quase 50% das infecções nosocomiais são atribuídas aos staphylococos. O uso indiscriminado de cateteres intravasculares é o maior fator de risco para bacteremia por S.aureus, sendo os fatores de risco para pneumonia por esta bactéria neurocirurgia, TCE, corticosteróides, HIV, queimaduras, diabetes mellitus e tempo prolongado em UTI.
Resistência antimicrobiana tem crescido dramaticamente entre S.aureus. Mais de 95% dos staphylococos produzem beta-lactamase e são resistentes a penicilina. Penicilinas antistaphylocócicas ou cefazolina são agentes preferidos para o tratamento de infecções causadas por MSSA. Resistência a meticilina é conferida pelo gene mecA, o qual é carreado em um transposon e integra o cromossomo.
Muitas cepas de MRSA têm resistência cruzada a múltiplas classes de antibiótico (tetraciclina, macrolídeos, sulfonamidas, aminoglicosídeos etc.). Vancomicina é a droga de escolha para MRSA, entretanto resistência a glicopeptídeos tem sido descrita. A disseminação rápida de MRSA ocorre via disseminação clonal. Resistência a vancomicina tem sido demonstrada nos EUA, Europa e Japão.
Significância clínica de S. aureus meticilina-resistente
S.aureus meticilina-resistente é um importante patógeno nosocomial e está associado ao aumento na taxa de mortalidade, maior permanência no hospital, mais hospitalizações e maiores custos. Alguns estudos mostraram maior mortalidade nas infecções por MRSA comparada a MSSA. Embora vancomicina seja a droga de escolha nas infecções por MRSA, esta droga tem atividade bactericida mais lenta e resultado de tratamento inferior para MSSA quando comparada à penicilina antiestafilocócica.
Fatores de risco para MRSA
Fatores de risco associados à colonização e infecção por MRSA incluem hospitalização prévia, estadia em UTI, presença de cateteres, antibioticoterapia prévia ou prolongada, doenças crônicas, ferida cirúrgica, exposição a pacientes colonizados ou infectados por MRSA e idade avançada. Carreadores nasofaríngeos de MRSA podem persistir por meses ou mesmo anos e constitui-se em importante fator de risco para infecções subseqüentes com este organismo.
Infecção por S. aureus meticilina-resistente adquirida na comunidade
Alguns casos de MRSA adquirida na comunidade (CA-MRSA) ocorrem em pacientes com conhecidos fatores de risco (ex. injeção para drogas de abuso, HIV, doenças crônicas graves, hospitalização ou uso de antimicrobiano prévio, entre outros). Entretanto, mais recentemente, foram descritas infecção por CA-MRSA em crianças e adultos previamente hígidos sem fator de risco aparente. CA-MRSA produzem altos níveis de fatores de virulência que causam síndrome de choque tóxico não-menstrual ou infecção necrotizante. Infecção por CA-MRSA ainda é rara no mundo, mas disseminação epidêmica tem sido documentada.
Susceptibilidade intermediária a glicopeptídeos
Cepas com susceptibilidade intermediária a glicopeptídeos têm sido descritas. O Comitê Nacional de Padronizações Laboratoriais e Clínicas definiu que: CIM menor ou igual a 4 µg/mL, susceptível a vancomicina; 8 a 16 µg/mL, intermediária; e maior ou igual a 32 µg/mL, resistente a vancomicina. Pacientes com susceptibilidade intermediária ou resistentes a vancomicina tiveram exposição prévia a vancomicina por período prolongado. Atualmente, S.aureus resistentes a vancomicina são raros nos EUA e no mundo. O mecanismo de resistência provavelmente envolve alterações na parede celular da bactéria.
Todas as cepas com susceptibilidade intermediária a vancomicina (VISA) eram também MRSA. Curiosamente, a maioria das cepas permaneceu susceptível a teicoplanina, trimetoprim/sulfametoxazol, tetraciclina, linozolida e Q/D. Fatores de risco independentes para VISA incluem uso prévio de vancomicina e infecção prévia por MRSA nos últimos 2 ou 3 meses antes da infecção presente.
A transferência conjugada do gene vanA de enterococos para S. aureus foi demonstrada em 1992. Foram isoladas cepas de VRSA e VRE em úlcera crônica no pé de um paciente em 2002
Guidelines para prevenção e controle da resistência staphylocócica
Em 1997, guidelines foram criados para a prevenção e controle de VISA e VRSA. Esses guidelines orientam isolamento rigoroso de pacientes com VISA/VRSA, precauções de contato por profissionais de saúde e implementação de programas de vigilância, rápido controle e notificação aos departamentos de saúde. Considerando as limitações nas opções de tratamento, a disseminação de VRSA nos centros de saúde seria desastrosa.
Tratamento de VISA e VRSA
Ambos Q/D e linezolida são ativos contra MRSA e VRSA, embora tenha sido descrita resistência a ambos os agentes. Outros agentes antimicrobianos que devem ser ativos contra MRSA ou VRSA incluem minociclina, sulfametoxazol/trimetoprim e cloranfenicol. Após a introdução da linezolida, cepas resistentes a este agente têm sido relatadas, principalmente naqueles pacientes com passado de uso de linezolida por longo período.
Sthaphylococos coagulase-negativos (CNS)
Sthaphylococos coagulase-negativos (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hemolitycus, dentre outros) estão entre as principais causas de infecção nosocomial associada a cateter, bacteremias e infecções de pele e tecidos moles na UTI. Nos EUA, CNS é responsável por 36% das bacteremias em UTI. S. epidermidis é a espécie mais prevalente dentre os CNS e tem a habilidade de aderir a dispositivos implantados, que pode culminar com uma infecção sistêmica. Pacientes com cateter venoso central, shunts neurocirúrgicos, próteses cardíacas e articulares estão sob grade risco de infecção por CNS.
A resistência a meticilina em CNS é mediada pelo mesmo gene mecA encontrado em MRSA. Dados do NNIS citaram resistência a meticilina em mais de 75% dos CNS em UTIs nos EUA. Vancomicina é a droga de escolha para infecções por estas cepas, porém o uso criterioso é crucial. Alarmantemente, algumas cepas de S. epidermidis e S. hemolyticus adquiriram tolerância ou alto nível de resistência a vancomicina e teicoplanina. Infecção por organismo tolerante pode resultar em uma resposta subótima ou mesmo falência clínica. Adicionalmente, a vancomicina perdeu a efetividade contra S. epidermidis e para infecções associadas a cateter, apenas a vancomicina não é capaz de erradicar os germes. É necessária a remoção do cateter infectado.
Prevenção da resistência
Existe uma variedade de recomendações para conter a disseminação da resistência a antimicrobianos. Em geral, essas recomendações incluem o controle do uso de antibióticos, fazer escolhas de antibióticos mais apropriados e instituir medidas de controle de infecção para minimizar infecção cruzada.
Mudanças específicas nas práticas de prescrição que limitam o uso de vancomicina nas UTIs foram associadas à diminuição significante na prevalência de VRE, já que mais de 25% do uso definitivo de vancomicina mostrou-se inapropriado. Entretanto, a restrição do uso de antibióticos não foi uniformemente associada ao sucesso na limitação da resistência.
O uso rotacional ou cíclico de antimicrobiano como uma maneira de limitar a resistência antimicrobiana está em estudo.
Enterococos podem ser transmitidos horizontalmente de pessoa a pessoa, através das mãos dos profissionais de saúde, ou indiretamente através de superfícies ou instrumentos. Precauções de controle de infecções recomendadas incluem o uso de luvas e gorros no contato com pacientes e equipamentos exclusivos. Pacientes devem ser mantidos em isolamento já que a colonização por VRE tipicamente permanece por longos períodos. Em locais com VRE endêmico, medidas de controle de infecção, incluindo culturas de controle e isolamento de pacientes infectados, podem reduzir ou eliminar a transmissão de VRE nas unidades de saúde.
Screening de colonização na UTI e isolamento de pacientes colonizados podem também ser práticas benéficas para limitar a disseminação de MRSA. O screening pode ser feito usando culturas de swab nasal e cutâneo, nas primeiras 24 horas da admissão.
O conhecimento dos padrões de resistência na UTI é essencial para uma terapia empírica apropriada.
Conclusão
Organismos gram-positivos como S. aureus, enterococos e CNS são patógenos prevalentes em UTI e são causas significantes de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados. Esses, assim como outros micróbios, estão exibindo níveis aumentados de resistência a agentes antimicrobianos disponíveis. Limitar a disseminação de bactérias, como MRSA e VRE, é uma prioridade que deve ser alcançada através da combinação do uso criterioso de antibióticos, controle de infecção rigoroso e vigilância. É esperado que novas terapias com atividade aumentada contra esses organismos estejam disponíveis no futuro próximo.
quinta-feira, 5 de julho de 2007
Controle Rígido de Glicemia
O controle glicêmico em pacientes criticamente doentes começou a ser discutido em 2001 com a publicação dos resultados de Van den Berghe e colaboradores mostrando melhora da sobrevida e redução de complicações em pacientes cirúrgicos tratados com controle glicêmico intensivo comparado com o controle de glicemia habitualmente usado até então. Estudos subsequentes sugeriram que o benefício do controle rígido de glicemia resultava da manutenção dos níveis normais de glicemia e não da administração de insulina por si só. Porém, enquanto alguns estudos sugeriram que o controle rígido de glicemia é custo-efetiva, outros questionaram a eficácia do controle rígido de glicemia e os efeitos adversos associados com tal administração de insulina. Estas preocupações foram exacerbadas pelo estudo "Volume Substituition and Insulin Therapy in Severe Sepsis" e o estudo " Glucontrol" que foi interrompido devido a falta de eficácia e segurança. Finalmente, Van den Berghe e colaboradores acharam resultados menos impressionantes do controle rígido de glicemia em UTI clínica, onde qualquer benefício de sobrevida só foi evidente em pacientes que ficaram na UTI mais de 3 dias, porém houve redução de complicações. Até o momento a recomendação é de que se faça o controle rígido de glicemia porém o nível de glicemia aceitável é que ainda não é consenso.
1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367. Abstract
2. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA. 2003;290:2041-2047. Abstract
3. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten D, et al. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet. 2005;365:53-59. Abstract
4. Krinsley JS, Jones RL. Cost analysis of intensive glycemic control in critically ill adult patients. Chest. 2006;129:644-650. Abstract
5. Malhotra A. Intensive insulin in intensive care. N Engl J Med. 2006;354:516-518. Abstract
6. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:233-243. Abstract
7. De Jonghe B, Finfer S. Critical illness neuromyopathy: from risk factors to prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:424-425. Abstract
8. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354:449-461. Abstract
1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367. Abstract
2. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA. 2003;290:2041-2047. Abstract
3. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten D, et al. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet. 2005;365:53-59. Abstract
4. Krinsley JS, Jones RL. Cost analysis of intensive glycemic control in critically ill adult patients. Chest. 2006;129:644-650. Abstract
5. Malhotra A. Intensive insulin in intensive care. N Engl J Med. 2006;354:516-518. Abstract
6. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:233-243. Abstract
7. De Jonghe B, Finfer S. Critical illness neuromyopathy: from risk factors to prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:424-425. Abstract
8. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354:449-461. Abstract
segunda-feira, 2 de julho de 2007
Uso de Corticosteróides no Choque Septico
Talvez um das áreas mais controversas na terapia da sepse, o uso de corticosteroides apresentou a maior evolução de evidência nos últimos anos. Desde a publicação do estudo de Annane em 2002, tem-se debatido muito sobre o uso apropriado de corticosteroides em choque séptico. Além disso,tem existido contínuo debate de como definir "insuficiência adrenal relativa" em pacientes criticamente doentes. Uma nova visão emergiu recentemente do trial CORTICUS, um estudo randomizado, controlado comparando o uso de hidrocortisona com placebo em choque séptico. Este estudo observou 500 pacientes em mais de 3 anos em 52 centros europeus antes de ser suspenso antes de alcançar sua meta original de estudar 800 pacientes. Não havia nenhuma diferença na taxa de mortalidade global em 28 dias (33% para pacientes do grupo hidrocortisona vs 31% para pacientes do grupo placebo), embora a duração do choque tenha sido mais curta em pacientes que receberam corticosteroides. Embora tenha-se pensado que o efeito dos corticosteroides fosse mais aparente em pacientes com insuficiência adrenal relativa, não havia nenhum benefício aparente para terapia de substituição de hidrocortisona neste subgrupo. Além disso, as incidências de hiperglicemia, sepse nosocomial, e choque séptico recorrente foram mais altas nos pacientes tratados com hidrocortisona. Apesar de tudo isto a próxima revisão do Surviving Sepsis Campaign deve ainda trazer a indicação da hidrocortisona em choque septico principalmente para choque septico refratário porem com um grau de recomendação baixo. Vamos aguardar os acontecimentos......
Referências:
1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-871. Abstract
2. Luce JM. Physicians should administer low-dose corticosteroids selectively to septic patients until an ongoing trial is completed. Ann Intern Med. 2004;141:70-72. Abstract
Annane D, Maxime V, Ibrahim F, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1319-1326. Abstract
3. Sprung CL. Update on clinical trials in severe sepsis. CORTICUS trial. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
4. Annane D, Sebille V, Troche G, et al. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000;283:1038-1045. Abstract
Referências:
1. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-871. Abstract
2. Luce JM. Physicians should administer low-dose corticosteroids selectively to septic patients until an ongoing trial is completed. Ann Intern Med. 2004;141:70-72. Abstract
Annane D, Maxime V, Ibrahim F, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1319-1326. Abstract
3. Sprung CL. Update on clinical trials in severe sepsis. CORTICUS trial. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
4. Annane D, Sebille V, Troche G, et al. A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000;283:1038-1045. Abstract
quinta-feira, 21 de junho de 2007
PVC by Nadine
A medição da PVC é muito comum na prática clínica. Apesar disso, seu significado fisiológico e aplicação clínica são frequentemente mal entendidos. Um conhecimento correto da PVC pode levar a um guia muito proveitoso no tratamento dos pacientes.
Duas razões comumente dadas para a medição da PVC é o valor da pré-carga cardíaca e da volemia, mas sua medida sozinha não atinge esses objetivos. Isto por que a PVC e o débito cardíaco são determinados pela interação de duas curvas de função: a de função cardíaca e a de retorno. O valor da PVC não pode ser interpretado sem uma idéia do débito cardíaco na hora da medida. Não precisa ser uma medida real do debito cardíaco e pode incluir a taxação clínica do status de perfusão patente. Assim, a aproximação da PVC deve ser similar aquela da taxação clínica da pressão parcial arterial do dióxido de carbono. (PCO2). Quando se observa uma elevação da PCO2, a próxima pergunta deve ser qual é o pH. Similarmente, PVC e débito cardíaco devem ser considerados juntos.
Também se deve considerar, para o uso apropriado da PVC, o conceito de limite fisiológico. Após a porção ascendente da curva de função cardíaca, ocorre um platô, devido à existência de um limite para o enchimento diastólico do coração, que geralmente ocorre primeiro no VD. Essa limitação é importante pois demonstra que o coração não pode facilmente ser “enchido demais”, e também limita a ejeção do coração direito, de tal modo protegendo o coração esquerdo e os pulmões. O ponto importante tratando-se de pacientes é que, quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de função cardíaca, uma maior carga de volume não aumentará o débito cardíaco, só aumentará a pressão diastólica do ventrículo. Isto acarreta inúmeras conseqüências negativas como, por exemplo, aumento da tensão de parede ventricular e conseqüentes alterações na função ventricular esquerda.
Também há uma limitação da função de retorno. Isto ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que fora dele, resultando em uma parede vascular delicada ao colapso, o que limita o fluxo levando a um decréscimo na pressão atrial direita. Na respiração espontânea, o colapso nas grandes veias torácicas ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que a pressão atmosférica. Quando há respiração com pressão ventilatória positiva, entretanto, o colapso das veias ocorre quando a pressão dentro dos vasos é menor que pressão pleural positiva ao redor, e consequentemente colapso ocorre quando a PVC é maior que zero.
Dois conceitos importantes devem ser entendidos antes de usar o valor da pressão: que a pressão é relativa a um “end point” arbitrário e o conceito de pressão transmural.
É escolhido um ponto de referência para o cateter na medição da pressão. Comumente usa-se o ponto médio do átrio direito, por ser onde o coração interage com o sangue de retorno. No exame físico, o ponto de referência para o acesso a JVD é o ângulo esternal, na junção da 2º costela com esterno. Esta marcação anatômica é escolhida por que, geralmente, o ponto médio do átrio direito é 5 cm verticalmente abaixo este ponto. Sua vantagem é que a posição do paciente não interfere na medição, diferentemente de outra referência para medição comumente usada: 5º EIC, na linha axilar média que tem vantagem por não requerer um mecanismo de nivelamento para marcar a posição, mas só pode ser usada com o paciente em supino.
Isto e importante para entender que diferentes pontos de referência fornecem diferentes valores de pressão. Em média, medição da axilar média fornece PVC aproximadamente 3 mmHg maior que a baseada no ângulo esternal.
O 2º conceito é da pressão transmural. É a diferença da pressão dentro e fora da estrutura, e é a pressão real que distende uma estrutura elástica como o coração e os vasos. Um problema importante da medição hemodinâmica é que a pressão fora do coração é a pleural, não a atmosférica que é usada no plano zero de medida. Entretanto, não é possível obter medidas reais de pressão ao redor do coração dos pacientes. Para minimizar este erro, medidas hemodinâmicas incluindo PVC, devem ser feita no final da expiração por que é a parte do ciclo respiratório que a pressão pleural mais se aproxima da pressão atmosférica. Entretanto, deve-se entender que isto frequentemente continua não dando uma medida adequada de pressão transmural atrial. Exemplos incluem pacientes tanto com PEEP intrínseca ou extrínseca, edema mediastinal, fluido pericárdico, ou aumento da pressão abdominal. Não há solução para este problema, exceto reconhecer o potencial destas condições de levarem a falsas conclusões sobre a verdadeira PVC transmural, quando essas medições são feitas.
Pacientes respirando com reforço expiratório forçado levam a uma dificuldade particular na taxação da PVC transmural. A expiração ativa aumenta a pressão intratorácica, aumentando a PVC relativa à atmosfera, mesmo se a pressão transmural estiver diminuindo. Há dois padrões: Pacientes que expiram vigorosamente durante toda expiração, mas não atingem a capacidade funcional residual. Assim, a PVC no fim da expiração vai ser menor em ciclos respiratórios com longos períodos expiratórios. E pacientes que aumentam a força de contração dos músculos expiratórios durante a expiração, então a PVC aumenta durante toda expiração. Nestes casos, a PVC do fim da expiração não tem valor, e a verdadeira PVC é proximamente parecida com o valor do começo da expiração.
Apesar da pressão transmural do AD ser o valor correto usado para a taxação da pré-carga cardíaca, é a pressão AD relativa à atmosfera que fornece a pressão para o retorno do sangue para o coração, já que esta pressão que cerca as veias e vênulas, fontes do retorno do sangue para o coração. Isso significa que, apesar de uns pacientes responderem a mudança de fluido com um aumento no debito cardíaco para altos valores de PVC relativa atmosfera devido fatores externos, o alto PVC continuará tendo importantes conseqüências para leitos vasculares “contra corrente”.
A PVC é essencialmente disponível em todos pacientes através do exame das veias jugulares, particularmente de valor para tentar fazer uma estimativa clinica da PVC. Para comparar medição eletrônica da PVC com JVD, deve-se converter JVD em mmHg, (medida da JVD sob o angulo esternal + 5, q dá pressão em cmH2O, divide pela densidade do Hg, 13,6, e divide por 10 para converter em mm, virando mm Hg)
Eletronicamente, a PVC tem três ondas positivas: A onda ‘a’, relativa a contração atrial; onda ‘c’, relativa a inversão da tricúspide no início da sístole, e onda ‘v’, devido enchimento atrial na diástole. E duas negativas: O ‘x’, devido a queda da pressão atrial no relaxamento do átrio; e o ‘y’, relativo ao decréscimo súbito na pressão atrial no início da diástole devido abertura da valva AV, permitindo o átrio esvaziar-se no ventrículo; esta onda é afetada pelo enchimento relativo do átrio e ventrículos no começo da diástole, pela complacência das câmaras, e pela pressão fora do coração. Este último fator é útil para marcar inspiração no registro hemodinâmica em pacientes com respiração espontânea, para o aumento do ‘y’ durante inspiração. Ondas ‘a ‘ e ‘v’ proeminentes levantam a questão onde se deve fazer a medição no traçado: no topo das ondas, na base, ou no meio. Para se chegar a pré-carga cardíaca, a provável razão mais comum para se obter a PVC, a medição deve ser feita no ponto ‘z’, ponto na margem da onda ‘c’, para este dar a pressão final no átrio e, consequentemente no ventrículo, logo antes da contração ventricular. Este valor geralmente não é fácil de identificar, mas pode ser aproximado pela base da onda ‘a’. Deve-se enfatizar que esta medição da PVC fornece um valor estandarte conveniente que pode ser compartilhado entre diferentes pessoas; entretanto, ainda pode haver importantes efeitos hemodinâmicos nos órgãos “contracorrente”, como fígado e rins.
Como já dito, o platô da curva de função cardíaca indica o limite da sensibilidade volumétrica do coração, e seu valor tem alta variabilidade entre as pessoas. Foi achado que 40% dos pacientes com PVC abaixo de 6 mmHg não respondem aos fluidos. Geralmente, a maioria dos pacientes têm um volume limitado por uma PVC de 10 a 12 mmHg, que pode ser considerada alta. Em trocas de volume em pacientes com PVC acima disso, espera-se que a pressão transmural do AD seja menor que é evidenciada pela PVC relativa a atmosfera. Podem-se incluir paciente com alto PEEP, paredes espessadas do VD, alta pressão abdominal, e compressão cardíaca pelos pulmões ou mediastino. Quando possível, não se usa um valor único de PVC para predizer sensibilidade volumétrica, e alguns tipos de testes dinâmicos devem ser feitos. Enfatiza-se que, não só porque um paciente é responsivo ao fluido, aumentando o débito cardíaco, que ele precise de fluido.
A mudança de fluido é o padrão ouro para testar sensibilidade de volume. Uma infusão de bolus é dada rápida o suficiente para aumentar a PVC em 2 mmHg, então determina-se se há um aumento no débito cardíaco. A mudança no débito deve ser na ordem de 300 mL/min, que dá confiança suficiente de uma verdadeira mudança. A mudança no débito cardíaco em resposta a carga de volume deve ser imediata, baseado na lei de Starling. O tipo de fluido não importará se ele for dado rapidamente, se fazendo menos necessário, e a mudança na PVC for monitorada continuadamente. Quando a medida do débito cardíaco não está disponível, um substituto para o aumento do débito pode ser o aumento na saturação do oxigênio venoso central.
Variação da respiração na pressão do AD
Em pacientes com esforço inspiratório espontâneos, o padrão de variação respiratória na PVC pode fornecer uma boa idéia da sensibilidade fluida. Uma queda na pressão pleural significa que a pressão em cerca do coração está caindo relativa à atmosfera e a função de retorno. Representado graficamente pela mudança da ala-esquerda da curva de função cardíaca relativa a curva de retorno. Se a curva de retorno interceder na parte ascendente da curva de função cardíaca, o deslocamento esquerdo da curva de função cardíaca resultará na queda da pressão do AD e um aumento no retorno venoso e no débito cardíaco. Se a curva de retorno interceder o platô da curva de função cardíaca, entretanto o deslocamento esquerdo da curva de f. cardíaca não provocara a queda da pressão do AD ou queda no débito cardíaco. Assim, a ausência da queda da pressão do AD durante esforço inspiratório deve significar que o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca e uma carga de volume não aumentará o débito cardíaco. Nota-se que o teste será menos preditivo de um aumento no débito cardíaco por que, se o coração está funcionando próximo do platô da curva de f. cardíaca, uma infusão de volume terá apenas um efeito pequeno no débito cardíaco; ainda, poderá ter ainda uma grande queda inspiratória na PVC. Este conceito foi testado em 33 pacientes. Foi achado que a carga de volume aumentou o debito cardíaco em apenas 1 de 14 pacientes que não tiveram queda inspiratória na PVC; esse paciente que respondeu provavelmente tinha um esforço inspiratório inadequado. Em contraste, carga de volume aumentou o débito cardíaco em 16 de 19 pacientes que tiveram queda inspiratória na PVC.
Outro indicador de que não haverá aumento no débito cardíaco em reposta a infusão de fluido é a magnitude do ‘y’ descendente (‘y’ maior que 4 mmHg). Uma explicação é de que ‘y’ é devido o esvaziamento do volume atrial durante diástole precoce, e uma queda íngreme significa que volume deve ter começado na parte íngreme da pressão diastólica- curva de volume.
Outro padrão na pressão venosa central é o sinal de Kussmaul, uma subida inspiratória na PVC ao invés da usual queda inspiratória. Sua explicação é semelhante a do uso da ausência de queda inspiratória na PVC para predizer a falta de resposta da carga de volume. Quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca, inspiração não diminuirá a PVC. O aumento na pressão tem duas causas potenciais: Pode ser um pequeno efeito do aumento na pós-carga do VD que ocorre com a insuflação pulmonar. Ou, provavelmente mais importante, é que o aumento na pressão abdominal em alguém com compartimento venoso cheio resulta em aumento transitório na função de retorno, que aumenta PVC.
Outro teste útil é o refluxo hepatojugular, onde a aplicação de uma pressão abdominal pode aumentar a função de retorno e aumentar a PVC, indicando então possíveis limitações da função do coração direito.
Resumindo, o 1º passo para interpretar o valor da PVC é garantir é q nenhum fator técnico está afetando a medição. Incluindo problemas que alteram a relação entre pressão intracardíaca e pressão atmosférica. O problema para considerar é a relação da PVC e o débito cardíaco, ou pelo menos perfusão tissular. O jeito mais útil de usar a PVC é observar a resposta clínica para uma mudança da PVC; exemplo de uma queda no débito cardíaco com uma queda na PVC indica que uma queda na função de retorno, em particular o volume, é a provável causa na queda do débito. Uma queda no débito com aumento na PVC indica que uma queda na função cardíaca é a provável causa da queda do débito, e tratar o problema com infusão de volume não parece ser de ser de grande valor.
Conclui-se que a PVC é facilmente acessível na maioria dos pacientes. Se considerações cautelosas são dadas para fatores que afetam a PVC e seus determinantes fisiológicos, isto pode ser de grande uso clínico.
Duas razões comumente dadas para a medição da PVC é o valor da pré-carga cardíaca e da volemia, mas sua medida sozinha não atinge esses objetivos. Isto por que a PVC e o débito cardíaco são determinados pela interação de duas curvas de função: a de função cardíaca e a de retorno. O valor da PVC não pode ser interpretado sem uma idéia do débito cardíaco na hora da medida. Não precisa ser uma medida real do debito cardíaco e pode incluir a taxação clínica do status de perfusão patente. Assim, a aproximação da PVC deve ser similar aquela da taxação clínica da pressão parcial arterial do dióxido de carbono. (PCO2). Quando se observa uma elevação da PCO2, a próxima pergunta deve ser qual é o pH. Similarmente, PVC e débito cardíaco devem ser considerados juntos.
Também se deve considerar, para o uso apropriado da PVC, o conceito de limite fisiológico. Após a porção ascendente da curva de função cardíaca, ocorre um platô, devido à existência de um limite para o enchimento diastólico do coração, que geralmente ocorre primeiro no VD. Essa limitação é importante pois demonstra que o coração não pode facilmente ser “enchido demais”, e também limita a ejeção do coração direito, de tal modo protegendo o coração esquerdo e os pulmões. O ponto importante tratando-se de pacientes é que, quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de função cardíaca, uma maior carga de volume não aumentará o débito cardíaco, só aumentará a pressão diastólica do ventrículo. Isto acarreta inúmeras conseqüências negativas como, por exemplo, aumento da tensão de parede ventricular e conseqüentes alterações na função ventricular esquerda.
Também há uma limitação da função de retorno. Isto ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que fora dele, resultando em uma parede vascular delicada ao colapso, o que limita o fluxo levando a um decréscimo na pressão atrial direita. Na respiração espontânea, o colapso nas grandes veias torácicas ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que a pressão atmosférica. Quando há respiração com pressão ventilatória positiva, entretanto, o colapso das veias ocorre quando a pressão dentro dos vasos é menor que pressão pleural positiva ao redor, e consequentemente colapso ocorre quando a PVC é maior que zero.
Dois conceitos importantes devem ser entendidos antes de usar o valor da pressão: que a pressão é relativa a um “end point” arbitrário e o conceito de pressão transmural.
É escolhido um ponto de referência para o cateter na medição da pressão. Comumente usa-se o ponto médio do átrio direito, por ser onde o coração interage com o sangue de retorno. No exame físico, o ponto de referência para o acesso a JVD é o ângulo esternal, na junção da 2º costela com esterno. Esta marcação anatômica é escolhida por que, geralmente, o ponto médio do átrio direito é 5 cm verticalmente abaixo este ponto. Sua vantagem é que a posição do paciente não interfere na medição, diferentemente de outra referência para medição comumente usada: 5º EIC, na linha axilar média que tem vantagem por não requerer um mecanismo de nivelamento para marcar a posição, mas só pode ser usada com o paciente em supino.
Isto e importante para entender que diferentes pontos de referência fornecem diferentes valores de pressão. Em média, medição da axilar média fornece PVC aproximadamente 3 mmHg maior que a baseada no ângulo esternal.
O 2º conceito é da pressão transmural. É a diferença da pressão dentro e fora da estrutura, e é a pressão real que distende uma estrutura elástica como o coração e os vasos. Um problema importante da medição hemodinâmica é que a pressão fora do coração é a pleural, não a atmosférica que é usada no plano zero de medida. Entretanto, não é possível obter medidas reais de pressão ao redor do coração dos pacientes. Para minimizar este erro, medidas hemodinâmicas incluindo PVC, devem ser feita no final da expiração por que é a parte do ciclo respiratório que a pressão pleural mais se aproxima da pressão atmosférica. Entretanto, deve-se entender que isto frequentemente continua não dando uma medida adequada de pressão transmural atrial. Exemplos incluem pacientes tanto com PEEP intrínseca ou extrínseca, edema mediastinal, fluido pericárdico, ou aumento da pressão abdominal. Não há solução para este problema, exceto reconhecer o potencial destas condições de levarem a falsas conclusões sobre a verdadeira PVC transmural, quando essas medições são feitas.
Pacientes respirando com reforço expiratório forçado levam a uma dificuldade particular na taxação da PVC transmural. A expiração ativa aumenta a pressão intratorácica, aumentando a PVC relativa à atmosfera, mesmo se a pressão transmural estiver diminuindo. Há dois padrões: Pacientes que expiram vigorosamente durante toda expiração, mas não atingem a capacidade funcional residual. Assim, a PVC no fim da expiração vai ser menor em ciclos respiratórios com longos períodos expiratórios. E pacientes que aumentam a força de contração dos músculos expiratórios durante a expiração, então a PVC aumenta durante toda expiração. Nestes casos, a PVC do fim da expiração não tem valor, e a verdadeira PVC é proximamente parecida com o valor do começo da expiração.
Apesar da pressão transmural do AD ser o valor correto usado para a taxação da pré-carga cardíaca, é a pressão AD relativa à atmosfera que fornece a pressão para o retorno do sangue para o coração, já que esta pressão que cerca as veias e vênulas, fontes do retorno do sangue para o coração. Isso significa que, apesar de uns pacientes responderem a mudança de fluido com um aumento no debito cardíaco para altos valores de PVC relativa atmosfera devido fatores externos, o alto PVC continuará tendo importantes conseqüências para leitos vasculares “contra corrente”.
A PVC é essencialmente disponível em todos pacientes através do exame das veias jugulares, particularmente de valor para tentar fazer uma estimativa clinica da PVC. Para comparar medição eletrônica da PVC com JVD, deve-se converter JVD em mmHg, (medida da JVD sob o angulo esternal + 5, q dá pressão em cmH2O, divide pela densidade do Hg, 13,6, e divide por 10 para converter em mm, virando mm Hg)
Eletronicamente, a PVC tem três ondas positivas: A onda ‘a’, relativa a contração atrial; onda ‘c’, relativa a inversão da tricúspide no início da sístole, e onda ‘v’, devido enchimento atrial na diástole. E duas negativas: O ‘x’, devido a queda da pressão atrial no relaxamento do átrio; e o ‘y’, relativo ao decréscimo súbito na pressão atrial no início da diástole devido abertura da valva AV, permitindo o átrio esvaziar-se no ventrículo; esta onda é afetada pelo enchimento relativo do átrio e ventrículos no começo da diástole, pela complacência das câmaras, e pela pressão fora do coração. Este último fator é útil para marcar inspiração no registro hemodinâmica em pacientes com respiração espontânea, para o aumento do ‘y’ durante inspiração. Ondas ‘a ‘ e ‘v’ proeminentes levantam a questão onde se deve fazer a medição no traçado: no topo das ondas, na base, ou no meio. Para se chegar a pré-carga cardíaca, a provável razão mais comum para se obter a PVC, a medição deve ser feita no ponto ‘z’, ponto na margem da onda ‘c’, para este dar a pressão final no átrio e, consequentemente no ventrículo, logo antes da contração ventricular. Este valor geralmente não é fácil de identificar, mas pode ser aproximado pela base da onda ‘a’. Deve-se enfatizar que esta medição da PVC fornece um valor estandarte conveniente que pode ser compartilhado entre diferentes pessoas; entretanto, ainda pode haver importantes efeitos hemodinâmicos nos órgãos “contracorrente”, como fígado e rins.
Como já dito, o platô da curva de função cardíaca indica o limite da sensibilidade volumétrica do coração, e seu valor tem alta variabilidade entre as pessoas. Foi achado que 40% dos pacientes com PVC abaixo de 6 mmHg não respondem aos fluidos. Geralmente, a maioria dos pacientes têm um volume limitado por uma PVC de 10 a 12 mmHg, que pode ser considerada alta. Em trocas de volume em pacientes com PVC acima disso, espera-se que a pressão transmural do AD seja menor que é evidenciada pela PVC relativa a atmosfera. Podem-se incluir paciente com alto PEEP, paredes espessadas do VD, alta pressão abdominal, e compressão cardíaca pelos pulmões ou mediastino. Quando possível, não se usa um valor único de PVC para predizer sensibilidade volumétrica, e alguns tipos de testes dinâmicos devem ser feitos. Enfatiza-se que, não só porque um paciente é responsivo ao fluido, aumentando o débito cardíaco, que ele precise de fluido.
A mudança de fluido é o padrão ouro para testar sensibilidade de volume. Uma infusão de bolus é dada rápida o suficiente para aumentar a PVC em 2 mmHg, então determina-se se há um aumento no débito cardíaco. A mudança no débito deve ser na ordem de 300 mL/min, que dá confiança suficiente de uma verdadeira mudança. A mudança no débito cardíaco em resposta a carga de volume deve ser imediata, baseado na lei de Starling. O tipo de fluido não importará se ele for dado rapidamente, se fazendo menos necessário, e a mudança na PVC for monitorada continuadamente. Quando a medida do débito cardíaco não está disponível, um substituto para o aumento do débito pode ser o aumento na saturação do oxigênio venoso central.
Variação da respiração na pressão do AD
Em pacientes com esforço inspiratório espontâneos, o padrão de variação respiratória na PVC pode fornecer uma boa idéia da sensibilidade fluida. Uma queda na pressão pleural significa que a pressão em cerca do coração está caindo relativa à atmosfera e a função de retorno. Representado graficamente pela mudança da ala-esquerda da curva de função cardíaca relativa a curva de retorno. Se a curva de retorno interceder na parte ascendente da curva de função cardíaca, o deslocamento esquerdo da curva de função cardíaca resultará na queda da pressão do AD e um aumento no retorno venoso e no débito cardíaco. Se a curva de retorno interceder o platô da curva de função cardíaca, entretanto o deslocamento esquerdo da curva de f. cardíaca não provocara a queda da pressão do AD ou queda no débito cardíaco. Assim, a ausência da queda da pressão do AD durante esforço inspiratório deve significar que o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca e uma carga de volume não aumentará o débito cardíaco. Nota-se que o teste será menos preditivo de um aumento no débito cardíaco por que, se o coração está funcionando próximo do platô da curva de f. cardíaca, uma infusão de volume terá apenas um efeito pequeno no débito cardíaco; ainda, poderá ter ainda uma grande queda inspiratória na PVC. Este conceito foi testado em 33 pacientes. Foi achado que a carga de volume aumentou o debito cardíaco em apenas 1 de 14 pacientes que não tiveram queda inspiratória na PVC; esse paciente que respondeu provavelmente tinha um esforço inspiratório inadequado. Em contraste, carga de volume aumentou o débito cardíaco em 16 de 19 pacientes que tiveram queda inspiratória na PVC.
Outro indicador de que não haverá aumento no débito cardíaco em reposta a infusão de fluido é a magnitude do ‘y’ descendente (‘y’ maior que 4 mmHg). Uma explicação é de que ‘y’ é devido o esvaziamento do volume atrial durante diástole precoce, e uma queda íngreme significa que volume deve ter começado na parte íngreme da pressão diastólica- curva de volume.
Outro padrão na pressão venosa central é o sinal de Kussmaul, uma subida inspiratória na PVC ao invés da usual queda inspiratória. Sua explicação é semelhante a do uso da ausência de queda inspiratória na PVC para predizer a falta de resposta da carga de volume. Quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca, inspiração não diminuirá a PVC. O aumento na pressão tem duas causas potenciais: Pode ser um pequeno efeito do aumento na pós-carga do VD que ocorre com a insuflação pulmonar. Ou, provavelmente mais importante, é que o aumento na pressão abdominal em alguém com compartimento venoso cheio resulta em aumento transitório na função de retorno, que aumenta PVC.
Outro teste útil é o refluxo hepatojugular, onde a aplicação de uma pressão abdominal pode aumentar a função de retorno e aumentar a PVC, indicando então possíveis limitações da função do coração direito.
Resumindo, o 1º passo para interpretar o valor da PVC é garantir é q nenhum fator técnico está afetando a medição. Incluindo problemas que alteram a relação entre pressão intracardíaca e pressão atmosférica. O problema para considerar é a relação da PVC e o débito cardíaco, ou pelo menos perfusão tissular. O jeito mais útil de usar a PVC é observar a resposta clínica para uma mudança da PVC; exemplo de uma queda no débito cardíaco com uma queda na PVC indica que uma queda na função de retorno, em particular o volume, é a provável causa na queda do débito. Uma queda no débito com aumento na PVC indica que uma queda na função cardíaca é a provável causa da queda do débito, e tratar o problema com infusão de volume não parece ser de ser de grande valor.
Conclui-se que a PVC é facilmente acessível na maioria dos pacientes. Se considerações cautelosas são dadas para fatores que afetam a PVC e seus determinantes fisiológicos, isto pode ser de grande uso clínico.
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