Drogas Vasoativas by Eduardo Cerqueira

Vasoactive drugs in the intensive care unit
Cheryl L. Holmes
Eduardo Cerqueira


O choque é um estado de hipoperfusão tecidual, levando à hipóxia. Pode ter uma etiologia hipovolêmica, cardiogênica ou obstrutiva, e em todas elas temos como característica principal uma queda do débito cardíaco, da pressão arterial e uma vasoconstricção na circulação periférica. Quando a hipotensão é suficiente para fazer a pressão arterial média cair abaixo da faixa auto-regulatória de um órgão, isto resulta em isquemia e insuficiência daquele órgão.
Então o objetivo hemodinâmico no tratamento do choque é manter uma distribuição de oxigênio através do aumento da pressão arterial média até um ponto que permita adequada perfusão tissular.
Apesar de muito usado na prática médica, existem poucos estudos controlados sobre seu impacto na morbi mortalidade, estado muito de sua prática baseada no conhecimento de especialistas. Por isso não se sabe, por exemplo: quando a combinação de noradrenalina e dobultamina são superiores ao uso de dopamina, ou quando iniciar terapia com vasopressina no tratamento do choque séptico se a terapia convencional não está dando bons resultados. Aqui estão algumas recomendações do seu uso:
Terapia com vasopressores só deveria ser iniciada quando um volume adequado de fluidos já foi utilizado para restaurar pressão arterial, sem resultado (evidência E).
Doses baixas de dopamina não devem ser usadas para proteção renal (evidência B).
Epinefrina e fenilefrina não devem ser usadas como medicação de primeira linha no choque séptico (evidência D).
Dobultamina é o agente de escolha para melhorar débito cardíaco no choque séptico (evidência E).
Inotrópicos não devem ser usados para manter débito cardíaco acima dos níveis fisiológicos (evidência A).

O objetivo com o uso de drogas vasoativas é manter uma PAM em torno de 60mmHg em pacientes sépticos, porque se sabe que o aumento dessa pressão acima desses valores não melhora função renal, oxigenação ou nível de lactato.

Norepinefrina
É um agente α e β agonista, sendo sua ação principalmente α. E apresar de sua ação de potente vasoconstrictor, trabalhos mostram que seu uso reflete na função renal com melhora no clearance de creatinina e queda na creatinina séria após 24h de uso.

Epinefrina
Também é um agente α e β agonista, entretanto com uma ação deletéria sobre a circulação periférica e níveis de lactato, sendo usada apenas em casos de colapso hemodinâmico extremos.
Ela está relacionada a aumento da acidose, lactato, queda no fluxo portal e aumento do gradiente venoso arterial de PCO2 nas vísceras.
Vasopressina
Este é um hormônio endógeno, relacionado ao stress e seu uso no choque ocorreu porque, notou-se uma deficiência deste no choque distributivo, com melhora após sua administração.
Sua ação está relacionada à ativação de V1R’s, modulação dos canais KATP, modulação do óxido nítrico e potencialização dos efeitos adrenérgicos de outros agentes vasoconstrictores. Está sendo utilizada atualmente em choques refratários às drogas mais comuns, mas estudos estão em andamento para temos uma indicação de quando realmente seria o momento ideal de introdução desta droga.

Terlipressina
Este é um análogo da vasopressina que tem como principal diferença uma ação duradoura de 02 a 10 horas, não podendo ter seus efeitos revertidos rapidamente como a vasopressina.
Como a vasopressina, esta droga tem sido usada em choques refratários e apresentou como efeitos: aumento da PAM, acompanhada de queda no índice cardíaco, freqüência cardíaca e índice de distribuição de oxigênio, aumento nas transaminases e bilirrubina, melhora da função renal com aumento no débito urinário, e melhora do clearance de creatinina e queda do lactato.

Metaraminol
Droga simpaticomimética com ação direta sobre os receptores adrenérgicos vasculares, e um mecanismo indireto de ação relacionada à estimulação da noradrenalina.
O uso de metaraminol ou noradrenalina, não apresentam diferença significativa no tratamento do paciente em choque séptico, apesar de não existir correlação entre as doses destas medicações. Isto sugere a necessidade de novos estudos sobre estas.

Dopamina
Está droga é a precursora da norepinefrina e epinefrina, e tem ação em diferentes receptores de acordo com a dose administrada: em baixas doses (0-5 µg/kg/min) ativa receptores dopaminérgicos, apresentando ação vasodilatadora nos leitos renal e mesentérico, em doses medianas (5-10 µg/kg/min) receptores β-adrenérgicos são ativados, gerando uma ação inotrópica e cronotrópica positivas, e em altas doses (10-20 µg/kg/min), receptores α-adrenérgicos são ativados gerando vasoconstricção sistêmica. O problema do efeito dose dependente dessa droga no paciente crítico é imprevisível.
Aparentemente tem a ação vantajosa de alterar a PAM aumentando o débito cardíaco e a resistência periférica simultaneamente. Entretanto no estudo Early goal-directed therapy in septic shoch, que é a corrente atualmente utilizada para controle do choque, indica como melhor a utilização de agentes com ação predominantemente inotrópica ou vasopressora.
Para manter uma PAM adequada, fluxo sanguíneo hepatoesplênico e distribuição de oxigênio com a dopamina, é necessário causar um aumento do débito cardíaco que aumenta o consumo de oxigênio maior do que o resultante do uso de norepinefrina. Isso indica que não há vantagem no uso dessa droga em detrimento da noradrenalina.

Dobultamina
É um agente β agonista padrão ouro, indicado inclusive no estudo Rivers pra tratar choque em 06hs em que a saturação venosa central de O2 está abaixo de 70%, e que a ressuscitação com fluidos não fui suficiente para manter uma PVC entre 8-12 mmHg e o hematócrito está acima de 30%.
Estudos sugerem ainda que sua administração associada com a vasopressina melhore os efeitos desta quanto a: queda no fluxo portal e aumento do lactato sérico.
Assim nota-se que para o tratamento do choque não responsivo a fluidos, é necessário o uso de drogas vasoativas para manter a perfusão tecidual. Sendo a mais recente estratégia a associação da noradrenalina para manter uma PAM entre 60-70 mmHG e dobultamina para manter uma saturação centrar de O2 de 70%. Epinefrina é uma droga de efeitos perigosos reservada para pacientes muito graves, usada numa tentativa “heróica de tratamento”. E a vasopressina, terlipressina necessitam de mais estudos para orientar melhor seu uso.

Parabens pessoal
Um detalhe a ser discutido é a questão do nivel de Hb nestes pacientes. Devemos manter a Hb mais elevada e ser precoce nesta conduta indo de encontro ao trabalho classico de Herbert e cols de 1999 que mostrou aumento na mortalidade quando desta abordagem. Vamos nos guiar pela SVC02 X dobuta?

PARABÉNS

Gostaria de saudar a todos pela fantástica iniciativa e em especial a Lucimar Ferro. O nível está ótimo, vamos incrementar.

Saldações.

Ealy Goal

Parabéns Claudio pelo resumo.
Boa colocação Ícaro. Plagiando Alexandre Pustilnik, dai água a quem tem sede mas só a quem tem sede.
Para reflexão: artigo publicado já a alguns anos e será que ja implementamos pelo menos parte destes cuidados em nossos pacientes? Medimos SvO2 e lactato? E principalmente estamos dando diagnóstico precoce de sepse grave?
Lucimar Ferro

Comentários - Ícaro

Ficou ótimo mesmo o resumo! Só queria ressaltar um dado interessante que consta na discussão deste artigo. Em pacientes com choque séptico, por exemplo, Hayes et al. constataram maior mortalidade hospitalar com a agressiva otimização hemodinâmica na UTI (71%) que o grupo com terapia controle (52%), ao passo que este estudo de Rivers et al. obteve menor mortalidade com o grupo submetido a EGDT (42,3%) que o grupo que recebeu o tratamento standart (56,8%).

Early Goal by Claudio Galeno

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS
AND SEPTIC SHOCK


Introdução
O objetivo deste artigo é avaliar a eficácia da instituição de uma terapia-alvo precoce em paciente grave, antes da admissão em UTI.
Sabe-se que a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) pode ser um evento auto-limitado ou evoluir para o choque séptico ou sepse grave, sendo que anormalidades circulatórias como hipovolemia, vasodilatação periférica, depressão miocárdica e aumento do metabolismo, podem levar a um desequilíbrio entre oferta de oxigênio e consumo, ocorrendo a hipóxia tecidual ou choque. Esse dano tecidual pode levar a falência de múltiplos órgãos e morte.
Uma avaliação hemodinâmica, baseada em achados físicos, sinais vitais, PVC e débito urinário podem detectar dano tecidual, podendo também falhar. Uma estratégia mais sólida envolve manipulação da pré-carga, pos-carga e contratilidade miocárdica para se conseguir um balanço adequado entre aporte e demanda de oxigênio.
Alguns parâmetros são usados para avaliar o padrão de balanço, como a normalização da Saturação Venosa Mista de Oxigênio, lactato arterial, déficit de base e o pH.

Objetivo
Avaliar se uma terapia-alvo precoce instituiída antes da admissão em UTI reduz a incidência de disfunção múltipla de órgãos, mortalidade e uso de recursos de saúde entre pacientes com sepse severa ou choque séptico.

Métodos
Estudo prospectivo, e randomizado, amostra de pacientes adultos que procuraram emergência do hospital entre março de 97 e março de 2000, com os seguintes critérios de inclusão: ter dois de quatro critérios para SIRS, PAS<90mmhg>4mMol/L.
O tratamento entre os grupos controle(Standard) e o teste (eraly goal-directed therapy) seguiu oRganogramas definidos.

Percebe-se que a principal diferença entre os dois grupos está em iniciar terapia mais agressiva nas 6 primeiras horas de atendimento no grupo teste, objetivando-se manter a PVC entre 8-12 mmHg, a PAM entre 65 e 90mmHg e Sat Venosa Central de Oxigênio > 70%.
Os pacientes deste estudo foram acompanhados pelo período de 60 dias, ou até o óbito.
Alguns pontos de avaliação foram a mortalidade em hospital, necessidade de ressuscitação, distúrbios da coagulação e administração de medicamentos.

Resultados
Foram avaliados 288 pacientes, sendo que 263 foram inclusos e randomizados de modo duplo-cego entre o grupo standard e o grupo teste. 236 pacientes completaram as primeiras 6 horas de atendimento, com 13 óbitos no grupo teste e 14 no grupo controle. Não houve diferença significante entre nos dois grupos nas seguintes características: idade, sexo, tempo de permanência em emergência, temperatura corporal, freqüência cardíaca, PAS, freqüência respiratória, leucograma entre outros, como mostrado na tabela 1.
O alvos terapêuticos como saturação venosa de oxigênio, PAM, débito urinário foram alcançados em 86,1% dos pacientes no grupo controle e 99,2% no grupo teste, com P<0,001. A PAM do grupo controle foi menor que no grupo teste, mas ambos mantiveram num nível maior que 65mmHg. Os pacientes do grupo standard tiveram menor a Sat venosa central de oxigênio e maior déficit de base que o grupo teste. Ambos grupos tiveram concentração similar de lactato.
Durante o período de 7 a 72 horas os pacientes do grupo standard tiveram menor freqüência cardíaca (P=0,04) e PAM (p<0,001).. Os escores APACHEII, SAPSII e MODS avaliaram os dois grupos sendo que todos foram maior no grupo standard, valendo-se lembrar que quanto maior o escore, pior o prognóstico.
A mortalidade foi significativamente maior no grupo standard, no período de 28 dias e 60 dias.
Durante as 6 horas iniciais, os pacientes do grupo early goal directed therapy receberam mais fluidos que o grupo standard therapy (P<0,001) e nas 72 horas após iniciado o tratamento, não houve diferença significante entre os dois grupos quanto ao uso de fluido.
Discussão
A transição da SIRS para sepse e choque séptico envolve anormalidades circulatórias que levam a hipoxia tecidual. Alguns estudos de otimização hemodinâmica não mostraram benefícios em termos de resultados com relação a super-regulaçao dos parâmetros hemodinâmicos, guiados pela saturação venosa central de oxigênio. Porém o presente estudo mostrou beneficio com respeito a uma abordagem precoce nesses parâmetros, como mostrado no grupo early goal-directed therapy. A incidência de morte devido a colapso cardiovascular foi aproximadamente o dobro no grupo standard, sugerindo que uma transição abrupta para doença grave é importante causa de morte precoce. Assim sendo, é relevante procurar-se testar se uma terapia mais agressiva nas primeiras horas de atendimento resulta em beneficio quanto a morbimortalidade.
A medição da Sat Venosa de oxigênio, medida no átrio direito ou veia cava superior, tem sido discutida quanto ao valor de referencia abaixo de 65mmHg, pois sabe-se que em pacientes graves, raramente o valor cai abaixo disso, porém os pacientes dos dois grupos tiveram esse valor menor que 50mmHg no momento da admissão.
Pode-se concluir que a instituição de terapia-alvo, com controle hemodinâmico rigoroso, nas primeiras 6 horas da admissão, em estagio inicial de sepse severa ou choque séptico, mostrou beneficio a curto e longo prazo. Portanto, a identificação precoce de alto risco cardiovascular nesses pacientes associada a intervenção terapêutica para restaurar o balanço entre oferta e balanço de oxigênio reduz morbimortalidade.

Saudações

Gostaria de dar as boas vindas a todos.
Todos podem se manifestar sobre assuntos ligados a Terapia Intensiva.
Para animar as discussões, vamos fazer um resumo de algum artigo científico e depois todos comentam.
Blog novo mais bonito.
Espero a colaboração de todos.
Lucimar Ferro