Early Goal by Claudio Galeno

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS
AND SEPTIC SHOCK


Introdução
O objetivo deste artigo é avaliar a eficácia da instituição de uma terapia-alvo precoce em paciente grave, antes da admissão em UTI.
Sabe-se que a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) pode ser um evento auto-limitado ou evoluir para o choque séptico ou sepse grave, sendo que anormalidades circulatórias como hipovolemia, vasodilatação periférica, depressão miocárdica e aumento do metabolismo, podem levar a um desequilíbrio entre oferta de oxigênio e consumo, ocorrendo a hipóxia tecidual ou choque. Esse dano tecidual pode levar a falência de múltiplos órgãos e morte.
Uma avaliação hemodinâmica, baseada em achados físicos, sinais vitais, PVC e débito urinário podem detectar dano tecidual, podendo também falhar. Uma estratégia mais sólida envolve manipulação da pré-carga, pos-carga e contratilidade miocárdica para se conseguir um balanço adequado entre aporte e demanda de oxigênio.
Alguns parâmetros são usados para avaliar o padrão de balanço, como a normalização da Saturação Venosa Mista de Oxigênio, lactato arterial, déficit de base e o pH.

Objetivo
Avaliar se uma terapia-alvo precoce instituiída antes da admissão em UTI reduz a incidência de disfunção múltipla de órgãos, mortalidade e uso de recursos de saúde entre pacientes com sepse severa ou choque séptico.

Métodos
Estudo prospectivo, e randomizado, amostra de pacientes adultos que procuraram emergência do hospital entre março de 97 e março de 2000, com os seguintes critérios de inclusão: ter dois de quatro critérios para SIRS, PAS<90mmhg>4mMol/L.
O tratamento entre os grupos controle(Standard) e o teste (eraly goal-directed therapy) seguiu oRganogramas definidos.

Percebe-se que a principal diferença entre os dois grupos está em iniciar terapia mais agressiva nas 6 primeiras horas de atendimento no grupo teste, objetivando-se manter a PVC entre 8-12 mmHg, a PAM entre 65 e 90mmHg e Sat Venosa Central de Oxigênio > 70%.
Os pacientes deste estudo foram acompanhados pelo período de 60 dias, ou até o óbito.
Alguns pontos de avaliação foram a mortalidade em hospital, necessidade de ressuscitação, distúrbios da coagulação e administração de medicamentos.

Resultados
Foram avaliados 288 pacientes, sendo que 263 foram inclusos e randomizados de modo duplo-cego entre o grupo standard e o grupo teste. 236 pacientes completaram as primeiras 6 horas de atendimento, com 13 óbitos no grupo teste e 14 no grupo controle. Não houve diferença significante entre nos dois grupos nas seguintes características: idade, sexo, tempo de permanência em emergência, temperatura corporal, freqüência cardíaca, PAS, freqüência respiratória, leucograma entre outros, como mostrado na tabela 1.
O alvos terapêuticos como saturação venosa de oxigênio, PAM, débito urinário foram alcançados em 86,1% dos pacientes no grupo controle e 99,2% no grupo teste, com P<0,001. A PAM do grupo controle foi menor que no grupo teste, mas ambos mantiveram num nível maior que 65mmHg. Os pacientes do grupo standard tiveram menor a Sat venosa central de oxigênio e maior déficit de base que o grupo teste. Ambos grupos tiveram concentração similar de lactato.
Durante o período de 7 a 72 horas os pacientes do grupo standard tiveram menor freqüência cardíaca (P=0,04) e PAM (p<0,001).. Os escores APACHEII, SAPSII e MODS avaliaram os dois grupos sendo que todos foram maior no grupo standard, valendo-se lembrar que quanto maior o escore, pior o prognóstico.
A mortalidade foi significativamente maior no grupo standard, no período de 28 dias e 60 dias.
Durante as 6 horas iniciais, os pacientes do grupo early goal directed therapy receberam mais fluidos que o grupo standard therapy (P<0,001) e nas 72 horas após iniciado o tratamento, não houve diferença significante entre os dois grupos quanto ao uso de fluido.
Discussão
A transição da SIRS para sepse e choque séptico envolve anormalidades circulatórias que levam a hipoxia tecidual. Alguns estudos de otimização hemodinâmica não mostraram benefícios em termos de resultados com relação a super-regulaçao dos parâmetros hemodinâmicos, guiados pela saturação venosa central de oxigênio. Porém o presente estudo mostrou beneficio com respeito a uma abordagem precoce nesses parâmetros, como mostrado no grupo early goal-directed therapy. A incidência de morte devido a colapso cardiovascular foi aproximadamente o dobro no grupo standard, sugerindo que uma transição abrupta para doença grave é importante causa de morte precoce. Assim sendo, é relevante procurar-se testar se uma terapia mais agressiva nas primeiras horas de atendimento resulta em beneficio quanto a morbimortalidade.
A medição da Sat Venosa de oxigênio, medida no átrio direito ou veia cava superior, tem sido discutida quanto ao valor de referencia abaixo de 65mmHg, pois sabe-se que em pacientes graves, raramente o valor cai abaixo disso, porém os pacientes dos dois grupos tiveram esse valor menor que 50mmHg no momento da admissão.
Pode-se concluir que a instituição de terapia-alvo, com controle hemodinâmico rigoroso, nas primeiras 6 horas da admissão, em estagio inicial de sepse severa ou choque séptico, mostrou beneficio a curto e longo prazo. Portanto, a identificação precoce de alto risco cardiovascular nesses pacientes associada a intervenção terapêutica para restaurar o balanço entre oferta e balanço de oxigênio reduz morbimortalidade.