Drogas Vasoativas by Eduardo Cerqueira

Vasoactive drugs in the intensive care unit
Cheryl L. Holmes
Eduardo Cerqueira


O choque é um estado de hipoperfusão tecidual, levando à hipóxia. Pode ter uma etiologia hipovolêmica, cardiogênica ou obstrutiva, e em todas elas temos como característica principal uma queda do débito cardíaco, da pressão arterial e uma vasoconstricção na circulação periférica. Quando a hipotensão é suficiente para fazer a pressão arterial média cair abaixo da faixa auto-regulatória de um órgão, isto resulta em isquemia e insuficiência daquele órgão.
Então o objetivo hemodinâmico no tratamento do choque é manter uma distribuição de oxigênio através do aumento da pressão arterial média até um ponto que permita adequada perfusão tissular.
Apesar de muito usado na prática médica, existem poucos estudos controlados sobre seu impacto na morbi mortalidade, estado muito de sua prática baseada no conhecimento de especialistas. Por isso não se sabe, por exemplo: quando a combinação de noradrenalina e dobultamina são superiores ao uso de dopamina, ou quando iniciar terapia com vasopressina no tratamento do choque séptico se a terapia convencional não está dando bons resultados. Aqui estão algumas recomendações do seu uso:
Terapia com vasopressores só deveria ser iniciada quando um volume adequado de fluidos já foi utilizado para restaurar pressão arterial, sem resultado (evidência E).
Doses baixas de dopamina não devem ser usadas para proteção renal (evidência B).
Epinefrina e fenilefrina não devem ser usadas como medicação de primeira linha no choque séptico (evidência D).
Dobultamina é o agente de escolha para melhorar débito cardíaco no choque séptico (evidência E).
Inotrópicos não devem ser usados para manter débito cardíaco acima dos níveis fisiológicos (evidência A).

O objetivo com o uso de drogas vasoativas é manter uma PAM em torno de 60mmHg em pacientes sépticos, porque se sabe que o aumento dessa pressão acima desses valores não melhora função renal, oxigenação ou nível de lactato.

Norepinefrina
É um agente α e β agonista, sendo sua ação principalmente α. E apresar de sua ação de potente vasoconstrictor, trabalhos mostram que seu uso reflete na função renal com melhora no clearance de creatinina e queda na creatinina séria após 24h de uso.

Epinefrina
Também é um agente α e β agonista, entretanto com uma ação deletéria sobre a circulação periférica e níveis de lactato, sendo usada apenas em casos de colapso hemodinâmico extremos.
Ela está relacionada a aumento da acidose, lactato, queda no fluxo portal e aumento do gradiente venoso arterial de PCO2 nas vísceras.
Vasopressina
Este é um hormônio endógeno, relacionado ao stress e seu uso no choque ocorreu porque, notou-se uma deficiência deste no choque distributivo, com melhora após sua administração.
Sua ação está relacionada à ativação de V1R’s, modulação dos canais KATP, modulação do óxido nítrico e potencialização dos efeitos adrenérgicos de outros agentes vasoconstrictores. Está sendo utilizada atualmente em choques refratários às drogas mais comuns, mas estudos estão em andamento para temos uma indicação de quando realmente seria o momento ideal de introdução desta droga.

Terlipressina
Este é um análogo da vasopressina que tem como principal diferença uma ação duradoura de 02 a 10 horas, não podendo ter seus efeitos revertidos rapidamente como a vasopressina.
Como a vasopressina, esta droga tem sido usada em choques refratários e apresentou como efeitos: aumento da PAM, acompanhada de queda no índice cardíaco, freqüência cardíaca e índice de distribuição de oxigênio, aumento nas transaminases e bilirrubina, melhora da função renal com aumento no débito urinário, e melhora do clearance de creatinina e queda do lactato.

Metaraminol
Droga simpaticomimética com ação direta sobre os receptores adrenérgicos vasculares, e um mecanismo indireto de ação relacionada à estimulação da noradrenalina.
O uso de metaraminol ou noradrenalina, não apresentam diferença significativa no tratamento do paciente em choque séptico, apesar de não existir correlação entre as doses destas medicações. Isto sugere a necessidade de novos estudos sobre estas.

Dopamina
Está droga é a precursora da norepinefrina e epinefrina, e tem ação em diferentes receptores de acordo com a dose administrada: em baixas doses (0-5 µg/kg/min) ativa receptores dopaminérgicos, apresentando ação vasodilatadora nos leitos renal e mesentérico, em doses medianas (5-10 µg/kg/min) receptores β-adrenérgicos são ativados, gerando uma ação inotrópica e cronotrópica positivas, e em altas doses (10-20 µg/kg/min), receptores α-adrenérgicos são ativados gerando vasoconstricção sistêmica. O problema do efeito dose dependente dessa droga no paciente crítico é imprevisível.
Aparentemente tem a ação vantajosa de alterar a PAM aumentando o débito cardíaco e a resistência periférica simultaneamente. Entretanto no estudo Early goal-directed therapy in septic shoch, que é a corrente atualmente utilizada para controle do choque, indica como melhor a utilização de agentes com ação predominantemente inotrópica ou vasopressora.
Para manter uma PAM adequada, fluxo sanguíneo hepatoesplênico e distribuição de oxigênio com a dopamina, é necessário causar um aumento do débito cardíaco que aumenta o consumo de oxigênio maior do que o resultante do uso de norepinefrina. Isso indica que não há vantagem no uso dessa droga em detrimento da noradrenalina.

Dobultamina
É um agente β agonista padrão ouro, indicado inclusive no estudo Rivers pra tratar choque em 06hs em que a saturação venosa central de O2 está abaixo de 70%, e que a ressuscitação com fluidos não fui suficiente para manter uma PVC entre 8-12 mmHg e o hematócrito está acima de 30%.
Estudos sugerem ainda que sua administração associada com a vasopressina melhore os efeitos desta quanto a: queda no fluxo portal e aumento do lactato sérico.
Assim nota-se que para o tratamento do choque não responsivo a fluidos, é necessário o uso de drogas vasoativas para manter a perfusão tecidual. Sendo a mais recente estratégia a associação da noradrenalina para manter uma PAM entre 60-70 mmHG e dobultamina para manter uma saturação centrar de O2 de 70%. Epinefrina é uma droga de efeitos perigosos reservada para pacientes muito graves, usada numa tentativa “heróica de tratamento”. E a vasopressina, terlipressina necessitam de mais estudos para orientar melhor seu uso.