A medição da PVC é muito comum na prática clínica. Apesar disso, seu significado fisiológico e aplicação clínica são frequentemente mal entendidos. Um conhecimento correto da PVC pode levar a um guia muito proveitoso no tratamento dos pacientes.
Duas razões comumente dadas para a medição da PVC é o valor da pré-carga cardíaca e da volemia, mas sua medida sozinha não atinge esses objetivos. Isto por que a PVC e o débito cardíaco são determinados pela interação de duas curvas de função: a de função cardíaca e a de retorno. O valor da PVC não pode ser interpretado sem uma idéia do débito cardíaco na hora da medida. Não precisa ser uma medida real do debito cardíaco e pode incluir a taxação clínica do status de perfusão patente. Assim, a aproximação da PVC deve ser similar aquela da taxação clínica da pressão parcial arterial do dióxido de carbono. (PCO2). Quando se observa uma elevação da PCO2, a próxima pergunta deve ser qual é o pH. Similarmente, PVC e débito cardíaco devem ser considerados juntos.
Também se deve considerar, para o uso apropriado da PVC, o conceito de limite fisiológico. Após a porção ascendente da curva de função cardíaca, ocorre um platô, devido à existência de um limite para o enchimento diastólico do coração, que geralmente ocorre primeiro no VD. Essa limitação é importante pois demonstra que o coração não pode facilmente ser “enchido demais”, e também limita a ejeção do coração direito, de tal modo protegendo o coração esquerdo e os pulmões. O ponto importante tratando-se de pacientes é que, quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de função cardíaca, uma maior carga de volume não aumentará o débito cardíaco, só aumentará a pressão diastólica do ventrículo. Isto acarreta inúmeras conseqüências negativas como, por exemplo, aumento da tensão de parede ventricular e conseqüentes alterações na função ventricular esquerda.
Também há uma limitação da função de retorno. Isto ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que fora dele, resultando em uma parede vascular delicada ao colapso, o que limita o fluxo levando a um decréscimo na pressão atrial direita. Na respiração espontânea, o colapso nas grandes veias torácicas ocorre quando a pressão dentro do vaso é menor que a pressão atmosférica. Quando há respiração com pressão ventilatória positiva, entretanto, o colapso das veias ocorre quando a pressão dentro dos vasos é menor que pressão pleural positiva ao redor, e consequentemente colapso ocorre quando a PVC é maior que zero.
Dois conceitos importantes devem ser entendidos antes de usar o valor da pressão: que a pressão é relativa a um “end point” arbitrário e o conceito de pressão transmural.
É escolhido um ponto de referência para o cateter na medição da pressão. Comumente usa-se o ponto médio do átrio direito, por ser onde o coração interage com o sangue de retorno. No exame físico, o ponto de referência para o acesso a JVD é o ângulo esternal, na junção da 2º costela com esterno. Esta marcação anatômica é escolhida por que, geralmente, o ponto médio do átrio direito é 5 cm verticalmente abaixo este ponto. Sua vantagem é que a posição do paciente não interfere na medição, diferentemente de outra referência para medição comumente usada: 5º EIC, na linha axilar média que tem vantagem por não requerer um mecanismo de nivelamento para marcar a posição, mas só pode ser usada com o paciente em supino.
Isto e importante para entender que diferentes pontos de referência fornecem diferentes valores de pressão. Em média, medição da axilar média fornece PVC aproximadamente 3 mmHg maior que a baseada no ângulo esternal.
O 2º conceito é da pressão transmural. É a diferença da pressão dentro e fora da estrutura, e é a pressão real que distende uma estrutura elástica como o coração e os vasos. Um problema importante da medição hemodinâmica é que a pressão fora do coração é a pleural, não a atmosférica que é usada no plano zero de medida. Entretanto, não é possível obter medidas reais de pressão ao redor do coração dos pacientes. Para minimizar este erro, medidas hemodinâmicas incluindo PVC, devem ser feita no final da expiração por que é a parte do ciclo respiratório que a pressão pleural mais se aproxima da pressão atmosférica. Entretanto, deve-se entender que isto frequentemente continua não dando uma medida adequada de pressão transmural atrial. Exemplos incluem pacientes tanto com PEEP intrínseca ou extrínseca, edema mediastinal, fluido pericárdico, ou aumento da pressão abdominal. Não há solução para este problema, exceto reconhecer o potencial destas condições de levarem a falsas conclusões sobre a verdadeira PVC transmural, quando essas medições são feitas.
Pacientes respirando com reforço expiratório forçado levam a uma dificuldade particular na taxação da PVC transmural. A expiração ativa aumenta a pressão intratorácica, aumentando a PVC relativa à atmosfera, mesmo se a pressão transmural estiver diminuindo. Há dois padrões: Pacientes que expiram vigorosamente durante toda expiração, mas não atingem a capacidade funcional residual. Assim, a PVC no fim da expiração vai ser menor em ciclos respiratórios com longos períodos expiratórios. E pacientes que aumentam a força de contração dos músculos expiratórios durante a expiração, então a PVC aumenta durante toda expiração. Nestes casos, a PVC do fim da expiração não tem valor, e a verdadeira PVC é proximamente parecida com o valor do começo da expiração.
Apesar da pressão transmural do AD ser o valor correto usado para a taxação da pré-carga cardíaca, é a pressão AD relativa à atmosfera que fornece a pressão para o retorno do sangue para o coração, já que esta pressão que cerca as veias e vênulas, fontes do retorno do sangue para o coração. Isso significa que, apesar de uns pacientes responderem a mudança de fluido com um aumento no debito cardíaco para altos valores de PVC relativa atmosfera devido fatores externos, o alto PVC continuará tendo importantes conseqüências para leitos vasculares “contra corrente”.
A PVC é essencialmente disponível em todos pacientes através do exame das veias jugulares, particularmente de valor para tentar fazer uma estimativa clinica da PVC. Para comparar medição eletrônica da PVC com JVD, deve-se converter JVD em mmHg, (medida da JVD sob o angulo esternal + 5, q dá pressão em cmH2O, divide pela densidade do Hg, 13,6, e divide por 10 para converter em mm, virando mm Hg)
Eletronicamente, a PVC tem três ondas positivas: A onda ‘a’, relativa a contração atrial; onda ‘c’, relativa a inversão da tricúspide no início da sístole, e onda ‘v’, devido enchimento atrial na diástole. E duas negativas: O ‘x’, devido a queda da pressão atrial no relaxamento do átrio; e o ‘y’, relativo ao decréscimo súbito na pressão atrial no início da diástole devido abertura da valva AV, permitindo o átrio esvaziar-se no ventrículo; esta onda é afetada pelo enchimento relativo do átrio e ventrículos no começo da diástole, pela complacência das câmaras, e pela pressão fora do coração. Este último fator é útil para marcar inspiração no registro hemodinâmica em pacientes com respiração espontânea, para o aumento do ‘y’ durante inspiração. Ondas ‘a ‘ e ‘v’ proeminentes levantam a questão onde se deve fazer a medição no traçado: no topo das ondas, na base, ou no meio. Para se chegar a pré-carga cardíaca, a provável razão mais comum para se obter a PVC, a medição deve ser feita no ponto ‘z’, ponto na margem da onda ‘c’, para este dar a pressão final no átrio e, consequentemente no ventrículo, logo antes da contração ventricular. Este valor geralmente não é fácil de identificar, mas pode ser aproximado pela base da onda ‘a’. Deve-se enfatizar que esta medição da PVC fornece um valor estandarte conveniente que pode ser compartilhado entre diferentes pessoas; entretanto, ainda pode haver importantes efeitos hemodinâmicos nos órgãos “contracorrente”, como fígado e rins.
Como já dito, o platô da curva de função cardíaca indica o limite da sensibilidade volumétrica do coração, e seu valor tem alta variabilidade entre as pessoas. Foi achado que 40% dos pacientes com PVC abaixo de 6 mmHg não respondem aos fluidos. Geralmente, a maioria dos pacientes têm um volume limitado por uma PVC de 10 a 12 mmHg, que pode ser considerada alta. Em trocas de volume em pacientes com PVC acima disso, espera-se que a pressão transmural do AD seja menor que é evidenciada pela PVC relativa a atmosfera. Podem-se incluir paciente com alto PEEP, paredes espessadas do VD, alta pressão abdominal, e compressão cardíaca pelos pulmões ou mediastino. Quando possível, não se usa um valor único de PVC para predizer sensibilidade volumétrica, e alguns tipos de testes dinâmicos devem ser feitos. Enfatiza-se que, não só porque um paciente é responsivo ao fluido, aumentando o débito cardíaco, que ele precise de fluido.
A mudança de fluido é o padrão ouro para testar sensibilidade de volume. Uma infusão de bolus é dada rápida o suficiente para aumentar a PVC em 2 mmHg, então determina-se se há um aumento no débito cardíaco. A mudança no débito deve ser na ordem de 300 mL/min, que dá confiança suficiente de uma verdadeira mudança. A mudança no débito cardíaco em resposta a carga de volume deve ser imediata, baseado na lei de Starling. O tipo de fluido não importará se ele for dado rapidamente, se fazendo menos necessário, e a mudança na PVC for monitorada continuadamente. Quando a medida do débito cardíaco não está disponível, um substituto para o aumento do débito pode ser o aumento na saturação do oxigênio venoso central.
Variação da respiração na pressão do AD
Em pacientes com esforço inspiratório espontâneos, o padrão de variação respiratória na PVC pode fornecer uma boa idéia da sensibilidade fluida. Uma queda na pressão pleural significa que a pressão em cerca do coração está caindo relativa à atmosfera e a função de retorno. Representado graficamente pela mudança da ala-esquerda da curva de função cardíaca relativa a curva de retorno. Se a curva de retorno interceder na parte ascendente da curva de função cardíaca, o deslocamento esquerdo da curva de função cardíaca resultará na queda da pressão do AD e um aumento no retorno venoso e no débito cardíaco. Se a curva de retorno interceder o platô da curva de função cardíaca, entretanto o deslocamento esquerdo da curva de f. cardíaca não provocara a queda da pressão do AD ou queda no débito cardíaco. Assim, a ausência da queda da pressão do AD durante esforço inspiratório deve significar que o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca e uma carga de volume não aumentará o débito cardíaco. Nota-se que o teste será menos preditivo de um aumento no débito cardíaco por que, se o coração está funcionando próximo do platô da curva de f. cardíaca, uma infusão de volume terá apenas um efeito pequeno no débito cardíaco; ainda, poderá ter ainda uma grande queda inspiratória na PVC. Este conceito foi testado em 33 pacientes. Foi achado que a carga de volume aumentou o debito cardíaco em apenas 1 de 14 pacientes que não tiveram queda inspiratória na PVC; esse paciente que respondeu provavelmente tinha um esforço inspiratório inadequado. Em contraste, carga de volume aumentou o débito cardíaco em 16 de 19 pacientes que tiveram queda inspiratória na PVC.
Outro indicador de que não haverá aumento no débito cardíaco em reposta a infusão de fluido é a magnitude do ‘y’ descendente (‘y’ maior que 4 mmHg). Uma explicação é de que ‘y’ é devido o esvaziamento do volume atrial durante diástole precoce, e uma queda íngreme significa que volume deve ter começado na parte íngreme da pressão diastólica- curva de volume.
Outro padrão na pressão venosa central é o sinal de Kussmaul, uma subida inspiratória na PVC ao invés da usual queda inspiratória. Sua explicação é semelhante a do uso da ausência de queda inspiratória na PVC para predizer a falta de resposta da carga de volume. Quando o coração está funcionando na parte nivelada da curva de f. cardíaca, inspiração não diminuirá a PVC. O aumento na pressão tem duas causas potenciais: Pode ser um pequeno efeito do aumento na pós-carga do VD que ocorre com a insuflação pulmonar. Ou, provavelmente mais importante, é que o aumento na pressão abdominal em alguém com compartimento venoso cheio resulta em aumento transitório na função de retorno, que aumenta PVC.
Outro teste útil é o refluxo hepatojugular, onde a aplicação de uma pressão abdominal pode aumentar a função de retorno e aumentar a PVC, indicando então possíveis limitações da função do coração direito.
Resumindo, o 1º passo para interpretar o valor da PVC é garantir é q nenhum fator técnico está afetando a medição. Incluindo problemas que alteram a relação entre pressão intracardíaca e pressão atmosférica. O problema para considerar é a relação da PVC e o débito cardíaco, ou pelo menos perfusão tissular. O jeito mais útil de usar a PVC é observar a resposta clínica para uma mudança da PVC; exemplo de uma queda no débito cardíaco com uma queda na PVC indica que uma queda na função de retorno, em particular o volume, é a provável causa na queda do débito. Uma queda no débito com aumento na PVC indica que uma queda na função cardíaca é a provável causa da queda do débito, e tratar o problema com infusão de volume não parece ser de ser de grande valor.
Conclui-se que a PVC é facilmente acessível na maioria dos pacientes. Se considerações cautelosas são dadas para fatores que afetam a PVC e seus determinantes fisiológicos, isto pode ser de grande uso clínico.
quinta-feira, 21 de junho de 2007
quarta-feira, 20 de junho de 2007
SOFA by Naiana
Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study.
OBJETIVOS: Analisar o uso do escore Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) na avaliação da incidência e severidade da disfunção de órgãos em pacientes internados em UTIs.
INTRODUÇÃO: Enquanto a mortalidade permanece o mais importante end-point dos ensaios clínicos, morbidade também é importante devido várias razões. (1) Em pacientes de UTI é difícil demonstrar que uma nova intervenção tem significante impacto na mortalidade, enquanto a função individual de um órgão pode ter beneficio. (2) A avaliação de morbidade é importante para análise de custo-efetividade de intervenções terapêuticas. (3) A utilização de escores simples, como o SOFA, facilita a comunicação científica. (4) Pode auxiliar na identificação de diferentes padrões de disfunção de órgãos e aumentar a compreensão sobre o processo de doença.
A avaliação da disfunção de órgãos deve ser baseada em 3 importantes princípios:
A falência de um órgão consiste num continuum de alterações.
O curso de tempo deve ser registrado, como a falência de um órgão é um processo dinâmico, o grau de disfunção pode variar com o tempo. Por isso, a avaliação regular das funções orgânicas é útil para acompanhar o processo de doença.
A descrição da falência de órgãos deve ser baseada em variáveis simples, específicas para o órgão analisado e que possam ser avaliadas em qualquer lugar.
Em dezembro de 1994, um grupo de médicos intensivistas criou o escore Sepsis-Related Organ Failure Assesment. Uma vez que, este escore não era especifico para sepse, ele passou a ser chamado Sequential Organ Failure Assesment. Ele é composto de escores de 6 sistemas orgânicos, graduados de 0-4, de acordo com o grau de disfunção. Um SOFA ≥ 3 para qualquer órgão é o valor para definir falência deste órgão.
MATERIAS E MÉTODOS: Foi realizado um estudo multicêntrico e prospectivo. Foram coletados dados de 1449 pacientes, procedentes de 40 UTIs, de 16 países, na admissão e durante a permanência na UTI. Foram incluídos no estudo pacientes com idade maior que 12 anos, admitidos na UTI em maio de 1995. Os critérios de exclusão foram pacientes que permaneceram menos de 48h na UTI após uma cirurgia não complicada.
RESULTADOS: Participaram do estudo pacientes clínicos e cirúrgicos. A média de idade foi de 55 anos (variando de 12-95 anos). 63% eram do sexo masculino. A média de tempo que os pacientes ficaram na UTI foi de 5 dias. A taxa de mortalidade na UTI foi de 22%, e a taxa de mortalidade hospitalar foi de 26%.
Na admissão, a maioria dos pacientes apresentava um valor reduzido de SOFA para cada sistema de órgãos. O escore total SOFA foi significantemente maior entre os não-sobreviventes.
O risco de morte foi maior quando os seguintes sistemas eram afetados: cardiovascular, neurológico e renal (nesta ordem de importância); p<0,01.
Um subgrupo de 544 pacientes, que permaneceu uma semana na UTI foi avaliado. 44% dos não-sobreviventes elevaram seu SOFA em comparação a 20% dos sobreviventes (p<0,001). 33% dos sobreviventes decresceram seu escore total SOFA comparado com 21% dos não-sobreviventes (p<0,001).
Observou-se que os pacientes infectados tiveram um grau mais severo de disfunção de órgãos, com elevação do SOFA para cada órgão.
DISCUSSÃO: O objetivo primário do SOFA não era predizer mortalidade, no entanto foi observada uma relação entre falência de órgãos e mortalidade, entre morbidade e mortalidade.
Quando dois sistemas orgânicos estavam em falência, a presença de insuficiência respiratória, como um dos dois sistemas afetados, foi associada com menor da taxa de mortalidade, quando comparada a qualquer outra combinação de órgãos em falência.
A disfunção de órgãos é um processo dinâmico, e a simplicidade do escore SOFA facilita sua aplicação, propiciando a repetição destas medidas e cálculo do escore na comunidade científica.
Pacientes infectados mostraram maior grau de disfunção de órgãos para todos sistemas, o que reforça a relação entre sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Apesar das limitações impostas pela simplicidade do SOFA, este escore é útil para várias propostas:
É um escore simples, porém efetivo para descrever disfunção orgânica em pacientes críticos.
Pode ser utilizado para comparar grupos de pacientes em ensaios clínicos e análises epidemiológicas.
OBJETIVOS: Analisar o uso do escore Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) na avaliação da incidência e severidade da disfunção de órgãos em pacientes internados em UTIs.
INTRODUÇÃO: Enquanto a mortalidade permanece o mais importante end-point dos ensaios clínicos, morbidade também é importante devido várias razões. (1) Em pacientes de UTI é difícil demonstrar que uma nova intervenção tem significante impacto na mortalidade, enquanto a função individual de um órgão pode ter beneficio. (2) A avaliação de morbidade é importante para análise de custo-efetividade de intervenções terapêuticas. (3) A utilização de escores simples, como o SOFA, facilita a comunicação científica. (4) Pode auxiliar na identificação de diferentes padrões de disfunção de órgãos e aumentar a compreensão sobre o processo de doença.
A avaliação da disfunção de órgãos deve ser baseada em 3 importantes princípios:
A falência de um órgão consiste num continuum de alterações.
O curso de tempo deve ser registrado, como a falência de um órgão é um processo dinâmico, o grau de disfunção pode variar com o tempo. Por isso, a avaliação regular das funções orgânicas é útil para acompanhar o processo de doença.
A descrição da falência de órgãos deve ser baseada em variáveis simples, específicas para o órgão analisado e que possam ser avaliadas em qualquer lugar.
Em dezembro de 1994, um grupo de médicos intensivistas criou o escore Sepsis-Related Organ Failure Assesment. Uma vez que, este escore não era especifico para sepse, ele passou a ser chamado Sequential Organ Failure Assesment. Ele é composto de escores de 6 sistemas orgânicos, graduados de 0-4, de acordo com o grau de disfunção. Um SOFA ≥ 3 para qualquer órgão é o valor para definir falência deste órgão.
MATERIAS E MÉTODOS: Foi realizado um estudo multicêntrico e prospectivo. Foram coletados dados de 1449 pacientes, procedentes de 40 UTIs, de 16 países, na admissão e durante a permanência na UTI. Foram incluídos no estudo pacientes com idade maior que 12 anos, admitidos na UTI em maio de 1995. Os critérios de exclusão foram pacientes que permaneceram menos de 48h na UTI após uma cirurgia não complicada.
RESULTADOS: Participaram do estudo pacientes clínicos e cirúrgicos. A média de idade foi de 55 anos (variando de 12-95 anos). 63% eram do sexo masculino. A média de tempo que os pacientes ficaram na UTI foi de 5 dias. A taxa de mortalidade na UTI foi de 22%, e a taxa de mortalidade hospitalar foi de 26%.
Na admissão, a maioria dos pacientes apresentava um valor reduzido de SOFA para cada sistema de órgãos. O escore total SOFA foi significantemente maior entre os não-sobreviventes.
O risco de morte foi maior quando os seguintes sistemas eram afetados: cardiovascular, neurológico e renal (nesta ordem de importância); p<0,01.
Um subgrupo de 544 pacientes, que permaneceu uma semana na UTI foi avaliado. 44% dos não-sobreviventes elevaram seu SOFA em comparação a 20% dos sobreviventes (p<0,001). 33% dos sobreviventes decresceram seu escore total SOFA comparado com 21% dos não-sobreviventes (p<0,001).
Observou-se que os pacientes infectados tiveram um grau mais severo de disfunção de órgãos, com elevação do SOFA para cada órgão.
DISCUSSÃO: O objetivo primário do SOFA não era predizer mortalidade, no entanto foi observada uma relação entre falência de órgãos e mortalidade, entre morbidade e mortalidade.
Quando dois sistemas orgânicos estavam em falência, a presença de insuficiência respiratória, como um dos dois sistemas afetados, foi associada com menor da taxa de mortalidade, quando comparada a qualquer outra combinação de órgãos em falência.
A disfunção de órgãos é um processo dinâmico, e a simplicidade do escore SOFA facilita sua aplicação, propiciando a repetição destas medidas e cálculo do escore na comunidade científica.
Pacientes infectados mostraram maior grau de disfunção de órgãos para todos sistemas, o que reforça a relação entre sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Apesar das limitações impostas pela simplicidade do SOFA, este escore é útil para várias propostas:
É um escore simples, porém efetivo para descrever disfunção orgânica em pacientes críticos.
Pode ser utilizado para comparar grupos de pacientes em ensaios clínicos e análises epidemiológicas.
quarta-feira, 6 de junho de 2007
Antibioticoterapia na Sepse
Marin Kollef, MD,[1] de St. Louis, Missouri, um dos maiores pesquisadores de antibioticoterapia na sepse, chama atenção para o número crescente de artigos mostrando que, na sepse, os antibióticos devem ser administrados precoce e adequadamente. Muitos estudos documentaram que a mortalidade é aumentada em pacientes septicos quando o antibiótico na primeira escolha foi inadequado [2,3]. Há forte evidência de que a terapia antibiótica deve ser administrada precocemente no curso de sepse, e a demora tão curta quanto 6 horas pode levar a um aumento da mortalidade [4]. Então, devemos prescrever os antibióticos imediatamente quando damos o diagnóstico de sepse e devemos escolher empiricamente baseado no foco suspeito de infecção e padrões de resistência locais.
1. Kollef M. Epidemiology and outcomes of sepsis: 2007 and Beyond. Resistant pathogens causing septic shock. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
2. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med. 2003;115:529-535. Abstract
3. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34:2707-2713. Abstract
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596. Abstract
1. Kollef M. Epidemiology and outcomes of sepsis: 2007 and Beyond. Resistant pathogens causing septic shock. Program and abstracts of the Society of Critical Care Medicine 36th Critical Care Congress; February 17-21, 2007; Orlando, Florida.
2. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med. 2003;115:529-535. Abstract
3. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34:2707-2713. Abstract
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596. Abstract
domingo, 3 de junho de 2007
CPIS- Clinical Pulmonary Infection Score by Daniela
RESOLUTION OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: PROSPECTIVE OF THE CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE AS AN EARLY CLINICAL PREDICTOR OF OUTCOME
Pneumonia associada à ventilação (VAP) é a mais freqüente complicação infecciosa nos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI), o que prolonga o tempo de permanência na unidade e aumenta o risco de morte. Estudos sugerem que muitos fatores estão relacionados à taxa de mortalidade em VAP. O escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) foi descrito originalmente para facilitar o diagnóstico clínico de VAP, por incluir muitos elementos para quantificar sinais de pneumonia.
Há poucos dados sobre o tempo de resolução da VAP e como os aspectos clínicos específicos da pneumonia resolvem-se com o tempo. O presente estudo pretende definir a história natural da resolução da pneumonia, pois há suspeitas de que muitos pacientes têm resolução clínica antes das aproximadamente duas semanas nas quais a pneumonia é tratada. Através de medidas seriadas do CIPS e da avaliação de seus componentes, poderá ser feita a identificação precoce da VAP em pacientes com reposta clínica boa ou ruim e possivelmente essa informação será usada em estudos futuros.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi desenvolvido um estudo de coorte observacional prospectivo na UTI de seis hospitais em Buenos Aires, Argentina. Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos e tempo estimado de ventilação > 72 horas e os de exclusão foram admissão após permanência em outra UTI, pneumonia nosocomial no tempo de admissão, condição definidora de AIDS ou neutropenia (<1000/mm3). O calculo da CPIS foi feito baseado nas variáveis exibidas na tabela 1. Com o escore modificado, tem-se um máximo de 10 pontos.
Tabela 1: versão simplificada do CIPS usada no estudo
Temperatura oC
≥ 36,5 e ≤ 38,4 - 0 pt
≥ 38,5 e ≤ 38,9 - 1pt
≥ 39,0 e ≤ 36,0 - 2 pt
Leucócitos por mm3
≥4.000 e ≤ 11.000 - 0 pt
<> 11.000 - 1 pt
Secreção traqueal
Pouca quantidade - 0 pt
Moderada quantidade - 1 pt
Grande quantidade - 2 pt
Purulenta - + 1 pt
Relação PaO2/FiO2 mmHg
> 240 ou presença de SARA - 0 pt
≤ 240 e ausência de SARA - 2 pt
Radiografia de tórax
Sem infiltrado - 0 pt
Infiltrado ou difuso - 1 pt
Infiltrado localizado - 2 pt
SARA: síndrome da angústia respiratória do adulto
O escore do CIPS foi analisado nos pacientes que desenvolveram VAP em tempos diferentes: 3 dias antes do desenvolvimento da VAP (VAP – 3), no dia da VAP (VAP), e 3 (VAP + 3), 5 (VAP + 5) e 7 dias após VAP (VAP + 7). Os pacientes com valores de CIPS ≥ 6 em VAP + 3 e VAP + 5 foram definidos como potencialmente piores e os que não apresentaram esses valores, como potencialmente melhores. Também foi analisada a mortalidade no dia 28 durante a hospitalização.
O diagnóstico de VAP foi feito em pacientes com critérios clínicos – infiltrado pulmonar novo e persistente – mais dois dos seguintes: temperatura > 38oC ou <> 10.000 ou < 4.000; aspirado traqueal purulento macroscópico. Além disso, foi solicitado que os pacientes tivessem confirmação microbiológica por crescimento ≥ 104 unidades formadoras de colônia/ml de um microorganismo em lavado broncoalveolar (LBA) ou isolado um patógeno potencial na hemocultura e prescrição de antibióticos após diagnóstico clínico. Tratamento antimicrobiano prévio foi definido como tratamento no momento ou uso prévio de antimicrobiano por mais de 24h durante os dez dias antes do diagnóstico de VAP. Definiu-se como terapia antibiótica adequada quando houve a cobertura de todos os patógenos isolados por pelo menos um antimicrobiano administrado no início da VAP, determinado pela sensibilidade do antibiograma.
RESULTADOS
Quatrocentos e vinte e sete pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram admitidos no estudo. Sessenta e três pacientes desenvolveram VAP. A cultura do LBA confirmou o diagnóstico de infecção pulmonar em 60 pacientes e a hemocultura em 13, incluindo os 3 casos nos quais a cultura do LBA foi negativa. A taxa de incidência foi de 14,8 por 100 pacientes em ventilação mecânica. Trinta e dois pacientes foram a óbito até o dia 28.
Todos os 3 pacientes com diagnóstico clínico de VAP e hemocultura positiva apresentaram Acinetobacter sp. resistente ao tratamento antimicrobiano prévio. Em 19 casos, mais de um patógeno foi isolado.
Quarenta e seis pacientes receberam antibióticos antes do desenvolvimento de VAP (19 sobreviventes e 27 não-sobreviventes): 16 por uma prévia infecção do trato respiratório inferior adquirida na comunidade e 30 por uma infecção extrapulmonar. A mortalidade de pacientes com VAP que receberam antibióticos previamente foi de 27 em 46 (58,7%) e naqueles sem antibioticoterapia prévia, 5 em 17 (29,4%). Após o diagnóstico de VAP, todos os pacientes receberam antibiótico; o total de tempo da antibioticoterapia para todos os sobreviventes foi de 14,2 ± 5,6 dias.
Avaliação seriada do CIPS
A análise do CIPS foi realizada em toda a população e em todos os pacientes o escore piorou significativamente do dia VAP – 3 para o dia VAP. A partir deste ponto, houve uma melhora constante nos 7 dias seguintes.
Comparando sobreviventes e não-sobreviventes, os escores CIPS foram similares em ambos os grupos em VAP – 3 e VAP, com diferença no comportamento dos escores a partir de então: nos sobreviventes, houve uma melhora do CIPS, enquanto nos não-sobreviventes o CIPS permaneceu alto e não caiu.
Os componentes do escore CIPS infiltrado pulmonar, secreções e temperatura pioraram até o dia VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes em VAP + 3, VAP + 5 e VAP + 7. Os leucócitos não aumentaram até o dia VAP e não apresentaram nenhuma melhora em VAP + 3 tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes. A relação PaO2/FiO2 melhorou durante o curso da VAP em sobreviventes mas não em não-sobreviventes. Além disso, foi o primeiro dos componentes do escore CIPS (no ponto VAP + 3) que alcançou o valor “normal” (isto é, >250) em sobreviventes (mas não em não-sobreviventes), enquanto os outros componentes permaneceram anormais.
CIPS e a taxa de mortalidade
A taxa de mortalidade foi examinada através da análise do CIPS, nos pontos VAP + 3 e VAP + 5, se ≥ 6 (potencialmente piores) ou não (potencialmente melhores). A taxa de mortalidade dos 32 potencialmente piores foi significativamente maior do que nos 31 potencialmente melhores.
CIPS e adequação da terapia
A resistência aos antimicrobianos prescritos no início da VAP (terapia inadequada) foi mais comum em pacientes infectados com Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus meticilino-resistente. A taxa de mortalidade foi de 69,2% para os pacientes tratados inadequadamente e 46% para os pacientes com antibiótico adequado. Cinco dos pacientes potencialmente piores receberam antibioticoterapia inadequada e todos foram a óbito. Oito dos potencialmente melhores receberam antibioticoterapia inadequada e 4 foram a óbito.
Através da análise da evolução do CIPS no período entre VAP – 3 e VAP + 3, não foi observada melhora do CIPS nos 13 pacientes com terapia inadequada, enquanto ele melhorou nos pacientes com terapia adequada, embora a diferença não seja estatisticamente significante. O estudo também analisou a evolução da relação PaO2/FiO2 comparando sua taxa nos pacientes com terapia adequada naqueles com terapia inadequada. Foi observado que PaO2/FiO2 piorou até o dia do início da VAP, porém subiu significativamente naqueles com terapia adequada mas caiu nos com antibióticos inadequados.
DISCUSSÃO
A resolução da VAP pode ser definida clinicamente através de diversos aspectos, como mudanças na temperatura, esputo purulento, contagem de leucócitos, oxigenação e padrão radiológico. A melhora clínica após o início do uso de antibióticos usualmente não é aparente nas primeiras 72 horas de terapia. A falência da antibioticoterapia inicial devido a patógenos resistentes, tanto no início do tratamento quanto adquirida durante a terapia, é uma das mais importantes causas de falência clínica. O estudo analisou um modelo simplificado do CIPS e seus componentes para identificar a história natural da resolução da VAP e acredita que essa abordagem pode ajudar a definir a falência ou resposta à terapia em um momento precoce.
O CIPS foi originalmente proposto para determinar a probabilidade do diagnóstico de pneumonia. O escore modificado foi uma necessidade prática; essa modificação não foi validada e pode ser vista como uma limitação ao estudo. Entretanto, outros autores também modificaram o CIPS original, sem validação independente, e foram bem sucedidos. No presente estudo, CIPS não foi usado como um instrumento de diagnóstico, mas um marcador clínico do grau de doença em diferentes momentos e a evolução da doença durante a terapia.
O CIPS caiu significativamente tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes até o início da VAP. Após seu desenvolvimento, o escore melhorou nos dias 3 e 5 nos sobreviventes porém não melhorou nos não-sobreviventes. Os componentes do escore temperatura, secreções e infiltrado pulmonar pioraram até o início da VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes, enquanto a contagem de leucócitos não mudou significativamente durante a evolução da VAP. A relação PaO2/FiO2 aumentou após o início da VAP nos sobreviventes nos dias VAP + 3 e VAP + 5 porém piorou nos não-sobreviventes. Além disso, a relação PaO2/FiO2 aumentou além do valor crítico 250 nos sobreviventes e essa melhora aconteceu antes da melhora dos outros componentes do escore. Infiltrado pulmonar, qualidade e quantidade de secreção, febre e leucocitose são marcadores pobres de resposta clínica à terapia, enquanto a relação PaO2/FiO2 é uma medida muito mais segura e rápida da resposta à terapia.
O aumento da contagem de leucócitos não é uma medida segura de resposta à terapia, pois é um achado inespecífico em pacientes cronicamente doentes sob ventilação mecânica, que podem ser acometidos por sepse, choque, síndrome da angústia respiratória aguda e estresse físico ou receber medicamentos como corticosteróides ou b–agonistas.
Estudos clínicos recentes demonstraram que o tratamento inicial de VAP com um antimicrobiano adequado está associado com taxas mais baixas de mortalidade. Terapia antimicrobiana prévia é muito comum em pacientes sob ventilação mecânica e esse é um importante fator em promover infecções com patógenos resistentes a antibióticos. Quando os pacientes têm VAP com patógenos sensíveis à antibioticoterapia (adequada), o resultado é melhor do que com patógenos não sensíveis (terapia inadequada). O impacto da terapia adequada foi dramático na relação PaO2/FiO2, que aumentou entre os dias VAP e VAP + 3 em pacientes que receberam antibióticos adequados e piorou naqueles com antibióticos inadequados.
No estudo, os sobreviventes foram tratados por 15 dias, embora a resposta clínica tenha sido observada logo nos 3 primeiros dias após o desenvolvimento da VAP, um achado sugestivo da possibilidade de duração menor da terapia nesses pacientes. Os dados confirmam que a resistência aos antibióticos prescritos no início da VAP foi mais comum em pacientes com resistência a múltiplos patógenos. Esses organismos estão associados a altas taxas de falência terapêutica, recaída ou óbito e pode ser necessária terapia prolongada.
CONCLUSÕES
O estudo produziu uma avaliação prospectiva da história natural da resolução da VAP. A evolução do CIPS (piora ou melhora) está correlacionada à taxa de mortalidade, fazendo da sua medida seriada uma importante variável para avaliação durante a terapia. A adequação da antibioticoterapia foi um preditor de mudança em uma das variáveis do CIPS, a relação PaO2/FiO2, na qual os valores aumentaram rapidamente em pacientes com terapia adequada. A relação PaO2/FiO2 foi o melhor dos componentes do CIPS que se correlacionou com a resposta clínica, enquanto mudanças nos outros componentes não ajudaram. Acredita-se que os dados definam a história natural da VAP, identificando aqueles com bons resultados logo nos 3 primeiros dias após o início da VAP, e eles podem ajudar a definir estratégias para encurtar a duração da terapia.
Pneumonia associada à ventilação (VAP) é a mais freqüente complicação infecciosa nos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI), o que prolonga o tempo de permanência na unidade e aumenta o risco de morte. Estudos sugerem que muitos fatores estão relacionados à taxa de mortalidade em VAP. O escore clínico de infecção pulmonar (CPIS) foi descrito originalmente para facilitar o diagnóstico clínico de VAP, por incluir muitos elementos para quantificar sinais de pneumonia.
Há poucos dados sobre o tempo de resolução da VAP e como os aspectos clínicos específicos da pneumonia resolvem-se com o tempo. O presente estudo pretende definir a história natural da resolução da pneumonia, pois há suspeitas de que muitos pacientes têm resolução clínica antes das aproximadamente duas semanas nas quais a pneumonia é tratada. Através de medidas seriadas do CIPS e da avaliação de seus componentes, poderá ser feita a identificação precoce da VAP em pacientes com reposta clínica boa ou ruim e possivelmente essa informação será usada em estudos futuros.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi desenvolvido um estudo de coorte observacional prospectivo na UTI de seis hospitais em Buenos Aires, Argentina. Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos e tempo estimado de ventilação > 72 horas e os de exclusão foram admissão após permanência em outra UTI, pneumonia nosocomial no tempo de admissão, condição definidora de AIDS ou neutropenia (<1000/mm3). O calculo da CPIS foi feito baseado nas variáveis exibidas na tabela 1. Com o escore modificado, tem-se um máximo de 10 pontos.
Tabela 1: versão simplificada do CIPS usada no estudo
Temperatura oC
≥ 36,5 e ≤ 38,4 - 0 pt
≥ 38,5 e ≤ 38,9 - 1pt
≥ 39,0 e ≤ 36,0 - 2 pt
Leucócitos por mm3
≥4.000 e ≤ 11.000 - 0 pt
<> 11.000 - 1 pt
Secreção traqueal
Pouca quantidade - 0 pt
Moderada quantidade - 1 pt
Grande quantidade - 2 pt
Purulenta - + 1 pt
Relação PaO2/FiO2 mmHg
> 240 ou presença de SARA - 0 pt
≤ 240 e ausência de SARA - 2 pt
Radiografia de tórax
Sem infiltrado - 0 pt
Infiltrado ou difuso - 1 pt
Infiltrado localizado - 2 pt
SARA: síndrome da angústia respiratória do adulto
O escore do CIPS foi analisado nos pacientes que desenvolveram VAP em tempos diferentes: 3 dias antes do desenvolvimento da VAP (VAP – 3), no dia da VAP (VAP), e 3 (VAP + 3), 5 (VAP + 5) e 7 dias após VAP (VAP + 7). Os pacientes com valores de CIPS ≥ 6 em VAP + 3 e VAP + 5 foram definidos como potencialmente piores e os que não apresentaram esses valores, como potencialmente melhores. Também foi analisada a mortalidade no dia 28 durante a hospitalização.
O diagnóstico de VAP foi feito em pacientes com critérios clínicos – infiltrado pulmonar novo e persistente – mais dois dos seguintes: temperatura > 38oC ou <> 10.000 ou < 4.000; aspirado traqueal purulento macroscópico. Além disso, foi solicitado que os pacientes tivessem confirmação microbiológica por crescimento ≥ 104 unidades formadoras de colônia/ml de um microorganismo em lavado broncoalveolar (LBA) ou isolado um patógeno potencial na hemocultura e prescrição de antibióticos após diagnóstico clínico. Tratamento antimicrobiano prévio foi definido como tratamento no momento ou uso prévio de antimicrobiano por mais de 24h durante os dez dias antes do diagnóstico de VAP. Definiu-se como terapia antibiótica adequada quando houve a cobertura de todos os patógenos isolados por pelo menos um antimicrobiano administrado no início da VAP, determinado pela sensibilidade do antibiograma.
RESULTADOS
Quatrocentos e vinte e sete pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram admitidos no estudo. Sessenta e três pacientes desenvolveram VAP. A cultura do LBA confirmou o diagnóstico de infecção pulmonar em 60 pacientes e a hemocultura em 13, incluindo os 3 casos nos quais a cultura do LBA foi negativa. A taxa de incidência foi de 14,8 por 100 pacientes em ventilação mecânica. Trinta e dois pacientes foram a óbito até o dia 28.
Todos os 3 pacientes com diagnóstico clínico de VAP e hemocultura positiva apresentaram Acinetobacter sp. resistente ao tratamento antimicrobiano prévio. Em 19 casos, mais de um patógeno foi isolado.
Quarenta e seis pacientes receberam antibióticos antes do desenvolvimento de VAP (19 sobreviventes e 27 não-sobreviventes): 16 por uma prévia infecção do trato respiratório inferior adquirida na comunidade e 30 por uma infecção extrapulmonar. A mortalidade de pacientes com VAP que receberam antibióticos previamente foi de 27 em 46 (58,7%) e naqueles sem antibioticoterapia prévia, 5 em 17 (29,4%). Após o diagnóstico de VAP, todos os pacientes receberam antibiótico; o total de tempo da antibioticoterapia para todos os sobreviventes foi de 14,2 ± 5,6 dias.
Avaliação seriada do CIPS
A análise do CIPS foi realizada em toda a população e em todos os pacientes o escore piorou significativamente do dia VAP – 3 para o dia VAP. A partir deste ponto, houve uma melhora constante nos 7 dias seguintes.
Comparando sobreviventes e não-sobreviventes, os escores CIPS foram similares em ambos os grupos em VAP – 3 e VAP, com diferença no comportamento dos escores a partir de então: nos sobreviventes, houve uma melhora do CIPS, enquanto nos não-sobreviventes o CIPS permaneceu alto e não caiu.
Os componentes do escore CIPS infiltrado pulmonar, secreções e temperatura pioraram até o dia VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes em VAP + 3, VAP + 5 e VAP + 7. Os leucócitos não aumentaram até o dia VAP e não apresentaram nenhuma melhora em VAP + 3 tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes. A relação PaO2/FiO2 melhorou durante o curso da VAP em sobreviventes mas não em não-sobreviventes. Além disso, foi o primeiro dos componentes do escore CIPS (no ponto VAP + 3) que alcançou o valor “normal” (isto é, >250) em sobreviventes (mas não em não-sobreviventes), enquanto os outros componentes permaneceram anormais.
CIPS e a taxa de mortalidade
A taxa de mortalidade foi examinada através da análise do CIPS, nos pontos VAP + 3 e VAP + 5, se ≥ 6 (potencialmente piores) ou não (potencialmente melhores). A taxa de mortalidade dos 32 potencialmente piores foi significativamente maior do que nos 31 potencialmente melhores.
CIPS e adequação da terapia
A resistência aos antimicrobianos prescritos no início da VAP (terapia inadequada) foi mais comum em pacientes infectados com Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus meticilino-resistente. A taxa de mortalidade foi de 69,2% para os pacientes tratados inadequadamente e 46% para os pacientes com antibiótico adequado. Cinco dos pacientes potencialmente piores receberam antibioticoterapia inadequada e todos foram a óbito. Oito dos potencialmente melhores receberam antibioticoterapia inadequada e 4 foram a óbito.
Através da análise da evolução do CIPS no período entre VAP – 3 e VAP + 3, não foi observada melhora do CIPS nos 13 pacientes com terapia inadequada, enquanto ele melhorou nos pacientes com terapia adequada, embora a diferença não seja estatisticamente significante. O estudo também analisou a evolução da relação PaO2/FiO2 comparando sua taxa nos pacientes com terapia adequada naqueles com terapia inadequada. Foi observado que PaO2/FiO2 piorou até o dia do início da VAP, porém subiu significativamente naqueles com terapia adequada mas caiu nos com antibióticos inadequados.
DISCUSSÃO
A resolução da VAP pode ser definida clinicamente através de diversos aspectos, como mudanças na temperatura, esputo purulento, contagem de leucócitos, oxigenação e padrão radiológico. A melhora clínica após o início do uso de antibióticos usualmente não é aparente nas primeiras 72 horas de terapia. A falência da antibioticoterapia inicial devido a patógenos resistentes, tanto no início do tratamento quanto adquirida durante a terapia, é uma das mais importantes causas de falência clínica. O estudo analisou um modelo simplificado do CIPS e seus componentes para identificar a história natural da resolução da VAP e acredita que essa abordagem pode ajudar a definir a falência ou resposta à terapia em um momento precoce.
O CIPS foi originalmente proposto para determinar a probabilidade do diagnóstico de pneumonia. O escore modificado foi uma necessidade prática; essa modificação não foi validada e pode ser vista como uma limitação ao estudo. Entretanto, outros autores também modificaram o CIPS original, sem validação independente, e foram bem sucedidos. No presente estudo, CIPS não foi usado como um instrumento de diagnóstico, mas um marcador clínico do grau de doença em diferentes momentos e a evolução da doença durante a terapia.
O CIPS caiu significativamente tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes até o início da VAP. Após seu desenvolvimento, o escore melhorou nos dias 3 e 5 nos sobreviventes porém não melhorou nos não-sobreviventes. Os componentes do escore temperatura, secreções e infiltrado pulmonar pioraram até o início da VAP e então melhoraram tanto nos sobreviventes quanto nos não-sobreviventes, enquanto a contagem de leucócitos não mudou significativamente durante a evolução da VAP. A relação PaO2/FiO2 aumentou após o início da VAP nos sobreviventes nos dias VAP + 3 e VAP + 5 porém piorou nos não-sobreviventes. Além disso, a relação PaO2/FiO2 aumentou além do valor crítico 250 nos sobreviventes e essa melhora aconteceu antes da melhora dos outros componentes do escore. Infiltrado pulmonar, qualidade e quantidade de secreção, febre e leucocitose são marcadores pobres de resposta clínica à terapia, enquanto a relação PaO2/FiO2 é uma medida muito mais segura e rápida da resposta à terapia.
O aumento da contagem de leucócitos não é uma medida segura de resposta à terapia, pois é um achado inespecífico em pacientes cronicamente doentes sob ventilação mecânica, que podem ser acometidos por sepse, choque, síndrome da angústia respiratória aguda e estresse físico ou receber medicamentos como corticosteróides ou b–agonistas.
Estudos clínicos recentes demonstraram que o tratamento inicial de VAP com um antimicrobiano adequado está associado com taxas mais baixas de mortalidade. Terapia antimicrobiana prévia é muito comum em pacientes sob ventilação mecânica e esse é um importante fator em promover infecções com patógenos resistentes a antibióticos. Quando os pacientes têm VAP com patógenos sensíveis à antibioticoterapia (adequada), o resultado é melhor do que com patógenos não sensíveis (terapia inadequada). O impacto da terapia adequada foi dramático na relação PaO2/FiO2, que aumentou entre os dias VAP e VAP + 3 em pacientes que receberam antibióticos adequados e piorou naqueles com antibióticos inadequados.
No estudo, os sobreviventes foram tratados por 15 dias, embora a resposta clínica tenha sido observada logo nos 3 primeiros dias após o desenvolvimento da VAP, um achado sugestivo da possibilidade de duração menor da terapia nesses pacientes. Os dados confirmam que a resistência aos antibióticos prescritos no início da VAP foi mais comum em pacientes com resistência a múltiplos patógenos. Esses organismos estão associados a altas taxas de falência terapêutica, recaída ou óbito e pode ser necessária terapia prolongada.
CONCLUSÕES
O estudo produziu uma avaliação prospectiva da história natural da resolução da VAP. A evolução do CIPS (piora ou melhora) está correlacionada à taxa de mortalidade, fazendo da sua medida seriada uma importante variável para avaliação durante a terapia. A adequação da antibioticoterapia foi um preditor de mudança em uma das variáveis do CIPS, a relação PaO2/FiO2, na qual os valores aumentaram rapidamente em pacientes com terapia adequada. A relação PaO2/FiO2 foi o melhor dos componentes do CIPS que se correlacionou com a resposta clínica, enquanto mudanças nos outros componentes não ajudaram. Acredita-se que os dados definam a história natural da VAP, identificando aqueles com bons resultados logo nos 3 primeiros dias após o início da VAP, e eles podem ajudar a definir estratégias para encurtar a duração da terapia.
Assinar:
Postagens (Atom)