Drogas vasoativas by Claudio

Vasoactive drugs in the intensive care unit
Cheryl L. Holmes

A finalidade do uso de drogas vasoativas em UTI é restaurar a perfusão tecidual em estados de choque. Os choques hipovolemicos, cardiogenicos e obstrutivos são caracterizados por diminuição do debito cardíaco, pressão arterial e grande vasoconstricção na circulação periférica.
O alvo do manejo hemodinâmico no choque é a manutenção da oferta de oxigênio acima de um ponto crítico e aumentar a PAM a um nível que promova adequada perfusão tecidual.
Vasopressores aumentam a PAM, podem melhorar o debito cardíaco e a oferta de oxigênio, diminuem a complacência do compartimento venoso e assim aumentam o retorno venoso.
Um consenso baseado em evidencia sobre o uso de vasopressores e agentes ionotropicos no choque séptico foi publicado pelo a subcommittee of the Surviving Sepsis Campaign, com as seguintes recomendações:
1 – a terapia com vasopressor pode ser iniciada quando o uso de expansores falham em restaurar uma adequada PA
2 – baixas doses de dopamina não devem ser usadas para proteção renal
3 – epinefrina e felilefrina não devem ser usados como primeira linha de vasopressores no choque séptico
4 – dobutamina é a droga de escolha para aumentar o debito cardíaco no estado de choque
5 – agentes ionotropicos não devem ser usado para aumentar o debito cardíaco a níveis suprafisiológicos.
Duas questões precisam ser esclarecidas: a combinação de norepinefrina com dobutamina é superior a dobutamina no tratamento do choque séptico? Vasopressina deve ser usada no tratamento do choque séptico quando vasopressores convencionais não dão resultado satisfatório?

PAM alvo
A PAM é usada como indicador de perfusão nos estados de choque, entretanto, é considerado controverso. Aumentando-se a PAM com vasopressores melhora-se a perfusão tecidual mas aumenta o risco de vasoconstricção regional.
Em um estudo prosprectivo, randomizado, aumentando-se a PAM para níveis de 65 a 85 mmHg através do aumento de norepinefrina mostrou ganho do índice cardíaco e trabalho do ventrículo esquerdo e direito; entretanto, o consumo de oxigênio e os níveis de lactato sanguineo não foram afetados. Porem, o estudo mostrou que não houve beneficio aumentando-se a PAM a níveis superiores a 65 mmHg em pacientes com choque septico.

Agentes Vasoativos específicos
Os vasopressores mais efetivos para aumentar a PA em estados de choque são a norepinefrina, epinefrina, dopamina e vasopressina. A dopamina, dobutamina, e inibidores da fosfodiesterases, milrinona e anrinona são considerados agentes ionotropicos.
A Norepinefrina: é um potente agonista alfa-adrenergico menos potente beta-adrenergico, considerado como primeira linha na terapia de manutenção da PA e perfusão tecidual em estados de choque séptico. Um estudo mostrou os benefícios da função renal que acompanha a vasoconstricção induzida por norepinefrina no choque séptico.
A Epinefrina: é um potente alfa e beta adrenergico porem não é considerado como droga de primeira linha no choque séptico por causa dos efeitos prejudiciais na circulação regional e no nível sanguineo de lactato. Deve ser usado apenas para casos muito graves de colapso hemodinâmico.
A Vasopressina: é um hormônio que é importante durante o choque. A razão do seu uso é justificada pelo fato de haver deficiência desse hormônio no choque e que a sua administração exógena possa restaurar o tônus vascular. Alguns estudos sugerem que a vasopressina deve ser usada como baixa dose de infusão, continua, entre 0,01 e 0,04U/min em adultos. O estudo VASST que compara a mortalidade em 28 dias com uso de vasopressina e norepinefrina em pacientes com choque séptico deve contribuir para esclarecimento do papel da vasopressina no tratamento do choque séptico.
A Terlipressina: é um análogo da vasopressina, com longa duração de ação, sua meia-vida é de 6 horas e a duração de ação varia de 2 a 10 horas, comparado com a curta meia-vida da vasopressina (6 minutos) e duração de ação de 30 a 60 minutos. Sua desvantagem é que quando usada em bolus tem efeitos que não são facilmente reversíveis.
O Metaraminol: é um simpaticomimetico que age diretamente nos receptores adernergicos vasculares, e um mecanismo indireto de ação na estimulação de liberação de norepinefrina. Quando comparado aos efeitos da norepinefrina, não houve diferença na manutenção da PA em pacientes com choque séptico.
A Dopamina: é o precursor da norepinefrina e epinefrina. Em baixas doses (0-5ug/Kg/min), ativam receptores dopaminergicos, levando a vasodilataçao renal e mesenterica. Em doses médias (5-10ug/Kg/min), os receptores beta-adrenergicos são ativados e causam efeitos ionotropicos e cronotropicos positivos no miocárdio. Em doses elevadas (10-20ug/Kg/min), os receptores alfa-adrenergicos são ativados causando vasocontricção sistêmica. A dopamina aumenta a PAM pois aumenta o debito cardíaco e a resistência vascular periférica. Tem também forte efeito na vasodilatação esplênica.

Conclusão
O manejo hemodinâmico do choque séptico requer uso criterioso de agentes vasoativos, após uso adequado de fluidos, para preservar a perfusão tecidual. O agente de escolha tem sido a dopamina. Atualmente não se sabe se há vantagens em se usar dopaimina como monoterapia. Epinefrina causa vasocontricção intensa, induz acidose metabólica e só deve ser usados em casos extremos.