Caso 1

SDs: 1)Hipernatremia hipovolêmica 2)Sepse grave 3)IRA pré-renal 4) Acidose metabólica 5) Cardiopatia hipertensiva
Paciente apresenta hipernatremia hipovolêmica, possivelmente devido a perda de água superior à perda de sódio (a paciente deve ter ingerido muito pouco líquido nos 2 dias em que apresentou RNC antes da admissão, apresenta-se muito desitratada ao exame físico, além das perda hídricas renais e não renais). O aumento de osmolalidade plasmática deve ter puxado água do cérebro, dando atrofia vista à TC, além de uma atrofia senil (paciente com 85 anos). Paciente com 2 critérios para SRIS (FC>90bpm e FR>20ipm), um possível foco infeccioso suspeitado pela leucocitúria além de importante disfunção orgânica (creatinina> 2,0 mg/dL, PAS <90mmhg>4). Até então, ela tem diagnóstico de possível sepse grave (confirmar com urocultura/hemocultura), podendo entrar em choque séptico se sua hipotensão for persistente e não-responsiva a volume. Deve apresentar IRA-pré renal, tendo relação uréia/creatinina>40 (ou intrínseca, a depender do tempo de isquemia após hivolemia, confirmando com parâmetros como presença de cilindros granulosos, FENa e osmolalidade urinária). PH baixo com HCO3=16 e BE=-16 indicando acidose metabólica por perda de bicarbonato, consumido pela elevação do lactato e pela própria IRA. O ânion gap deve estar elevado e a depender do valor, pode “mascarar” uma alcalose metabólica superposta por uso de diuréticos. PCO2 com valor compensatório esperado, não havendo distúrbio respiratório associado. Exames de ECG e RX apontam para cardiopatia hipertensiva, com o quadro descrito levando a possível ICC descompensada.
Condutas: Repouso absoluto a 45o nas próximas 24hs; Suporte nutricioal enteral; Suporte ventilatório não-invasivo com suplementação de O2; Reposição volêmica com NaCl a 0,45%, em taxa de infusão contínua adequada e Na alvo de 145, com correção aguda inicial de 1mEq/h e crônica de 0,5mEq/h. Se pressão arterial não responder com reposição administrar nora/dopa. Doses baixas de corticóide se houver choque séptico refratário a droga vasosativa. Antibioticoterapia de amplo espectro para ITU comunitária (ciprofloxacin 500mg IV 2x). Solicitar hemoculturas, monitorar balanço hídrico, instalar sonda vesical e acesso venoso central. Controle glicêmico entre limite inferior de normalidade e 150mg/dl.